3. Material und Methoden

Zur Überprüfung der These dieser vorliegenden Arbeit wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Es wurde darauf geachtet der Forderung Booth nachzukommen, für die Durchführung und Dokumentation von systematischen Literaturrecherchen bestimmte Kriterien zu berücksichtigen. Diese formulierte er in seinem STARLITE-Konzept. Im Wesentlichen geht es darum, ob die Auswahl der Literaturquellen vergleichend, selektiv oder zielgerichtet ist, welche Studiendesigns zugrunde liegen, ob die Recherche elektronisch oder konventionell erfolgte und in welcher Zeitspanne die Suche durchgeführt wird. Ferner sollen besondere Faktoren genannt werden, die gegebenenfalls zu einer Limitation in der Literaturrecherche führen können. Zum Beispiel, ob ausschließlich englischsprachige Literatur verwendet werden soll. Darüber hinaus sollen Ein- und Ausschlusskriterien für die gefundenen Literaturquellen festgelegt werden, die durchsuchten Datenbanken genannt und die verwendeten Suchbegriffe aufgelistet werden. Durch die Einhaltung der genannten Kriterien kommt es nach Booth zu einer Optimierung von systematischen qualitativen und quantitativen Überprüfungen und zu einer Qualitätsverbesserung der Methodik zur Identifizierung von wissenschaftlichen Studien für die Aufnahme in systematische Übersichtsarbeiten [17].

Bei der vorliegenden Analyse wurden die Maßgaben des STARLITE-Konzeptes weitestgehend berücksichtigt. Zunächst wurden für die systematische Literaturrecherche die Suchparameter festgelegt werden. Die Suche erfolgte elektronisch in der englischsprachigen Onlinedatenbanken PubMed. Gesucht wurde mit den Schlagwörtern „facelift AND weight, „rhytidectomy AND weight“, „facelift AND weight loss“, „rhytidectomy AND weight loss“, „facelift AND BMI“ und „rhytidectomy AND BMI“. Der Zeitraum wurde auf die letzten 10 Jahre begrenzt, sodass nur Arbeiten aus den Jahren 2015 bis 2025 in der Analyse berücksichtigt wurden. Nur englischsprachige und deutschsprachige Artikel wurden miteinbezogen. Die Onlinerecherche wurde am 28.01.2025 durchgeführt.

Um für eine aussagekräftige Beantwortung der Fragestellung relevante Literaturquellen herauszufiltern, musste noch festgelegt werden, welche Art von Arbeiten in die Untersuchung miteinbezogen werden können. Dieses waren wissenschaftliche Artikel aller Art aus Fachzeitschriften. Sowohl experimentelle Arbeiten als auch vergleichende Literaturarbeiten waren zulässig. Zur Selektion der Literatur wurde maßgeblich nach den Vorgaben des PRISMA-Schemas vorgegangen. PRISMA steht für „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysen“. Das PRISMA-Schema verfolgt in erster Linie das Ziel eine Vorgehensweise zu definieren, nach der eine strukturierte Auswertung von Forschungsarbeiten und wissenschaftlichen Artikeln durchgeführt werden kann. Ursprünglich sollte es als Hilfsmittel für Autoren bei der Auswertung von systemischen Reviews und Meta-Analysen dienen. Es kann aber auch als Grundlage für die Berichterstattung systemischer Übersichtsarbeiten oder anderer Arten von wissenschaftlichen Arbeiten verwendet werden. Moher et al. verstehen unter einer systematischen Überprüfung die Anwendung systematischer Methoden, um relevante Forschungsergebnisse zur Beantwortung einer klar formulierten Fragestellung zu identifizieren, auszuwählen und kritisch zu beurteilen. Sie verwenden dazu als Leitstruktur ein Flussdiagramm, was im Wesentlichen aus vier Abschnitten besteht. Die Identifikation, die Vorauswahl, die Eignung und schlussendlich die definitive Auswahl der wissenschaftlichen Artikel [18].

In der Identifikationsphase resultierten aus dem ersten Suchvorgang 21 Artikel und aus dem zweiten 16 Artikel. Die Suchvorgänge drei und vier listeten 14 bzw. 10 wissenschaftliche Artikel auf. Im fünften und sechsten Suchdurchlauf konnten 17 bzw. 12 Arbeiten gefunden werden. Dadurch ergab sich insgesamt eine Liste von 90 wissenschaftlichen Arbeiten. Von diesen wurde in der Vorauswahlphase analog zum PRISMA-Schema zunächst solche gestrichen, die doppelt oder mehrfach aufgelistet waren. Dieses waren 53 Artikel. Danach wurden anhand der Durchsicht der Abstracts diejenigen Arbeiten aussortiert, die keinen thematischen Zusammenhang zu der vorliegenden Fragestellung hatten. Dieses waren insgesamt weitere 22 Artikel. Für vier der 15 verbliebenen Arbeiten konnte kein Zugang zum Volltext hergestellt werden und bei einer handelte es sich lediglich um einen kurzen Kommentar zu einer Arbeit. Nachdem auch diese exkludiert wurden, resultierte schlussendlich eine Liste von 10 relevanten wissenschaftlichen Arbeiten mit Zugriff auf die Originalfassung. Diese wurden nun in der Eignungsphase des PRISMA-Schemas im Volltext analysiert und ausgewertet. Die Auswertung erfolgte in Hinsicht auf die Thematik von Facelifting-OPs und dem Zusammenhang von Übergewicht, BMI oder Gewichtsverlust. Während der Volltextanalyse wurden drei weitere Artikel von der Studie ausgeschlossen. Der Erste beschäftigte sich zwar mit verschiedenen Techniken von chirurgischen Faceliftings, allerdings konnte kein thematischer Zusammenhang in Bezug auf die Fragestellung gefunden werden. In dem zweiten Artikel ging es im Wesentlichen um anästhesiologische Fragen und im speziellen um die Anästhesieform bei ambulanten Rhytidektomien. Abgesehen von der Eingriffsart gab es keine weiteren Bezugspunkte zur Problematik der Masterthese. Die dritte Arbeit handelte von einer 5-jährige retrospektive Kohortenstudie mit 132 Facelift-Patienten, bei denen entweder eine vordere Platysmaplastik oder alternativ eine Radiofrequenz-assistierte Fettabsaugung durchgeführt wurde und die ästhetischen Ergebnisse miteinander verglichen wurden. Der Body-Mass-Index war hier lediglich eine Kovariate in der Regressionsanalyse. Ein thematischer Zusammenhang zur Fragestellung lag nicht vor. Somit verblieben für diese Untersuchung 7 relevante wissenschaftliche Artikel.

Es wurde eine Tabelle angelegt, in der die in die Analyse miteinbezogenen sieben wissenschaftlichen Arbeiten aufgelistet wurden. Dort wird der Titel, der Autor oder die Autorengruppe, das Erscheinungsjahr der Arbeit aufgeführt und die wesentlichen für die Fragestellung dieser Arbeit relevanten inhaltlichen Aussagen abgebildet.

4. Ergebnisse

In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Literaturauswertung beschrieben. Zunächst werden in Tabelle 1 die recherchierten Fachartikel mit den Autoren und Erscheinungsjahr angezeigt. In der letzten Spalte werden die wesentlichen Aussagen und Ergebnisse der im Volltext analysierten Studien dargestellt.

Bei der gezielten Suche nach dem im Material- und Methodenteil beschriebenen Vorgehen zeigte sich, dass die Literatur und Datenlage zur Beantwortung der Fragestellung dieser Arbeit sehr dünn und heterogen war. Deswegen muss man die vorliegende Arbeit eher im Sinne eines Scoping Reviews verstehen, die einen Weg in ein neues Feld der Facelifting-Chirurgie weisen könnte.

Grundsätzlich werden Scoping Reviews zur Orientierung über den Stand der Forschungsliteratur eingesetzt, um vorläufige Arbeitsdefinitionen festzulegen oder Themenfelder konzeptionell abgrenzen zu können. Ferner kommen sie zur Anwendung, wenn die entsprechende Fachliteratur noch nicht umfassend bewertet wurde oder eine heterogene Problematik aufweist. Darüber hinaus sind sie methodisch sehr geeignet, um Forschungsergebnisse zu bündeln, Forschungslücken auszuweisen und Anregungen für die zukünftige Forschungsarbeit auszusprechen [19].

Unumstritten erscheint, dass der erhöhte Anteil an subkutanem Fett im Mittelgesicht- und Halsbereich bei übergewichtigen oder fettleibigen Patienten die Vorhersagbarkeit und die Erfolgschance auf ein zufriedenstellendes Ergebnis von Facelifting-Operationen vermindert. Das liegt einmal daran, dass die Konturierung während der Straffung der Haut erschwert ist und das Übergewicht mit einer vorzeitigen und unerwünschten Erschlaffung der Haut sowie einer verminderten Hautelastizität einhergeht, was wiederum einem guten langfristigen Ergebnis entgegensteht.

Schlussendlich konnte der Arbeitshypothese in der vorliegenden Untersuchung nicht ausreichend begründet zugestimmt werden. Auf der Basis der aktuellen Fachliteratur und Datenlage konnte ein gesicherter Vorteil der Gewichtsreduktion vor operativen Faceliftings nicht nachgewiesen werden, sodass die Forderung nach einer zwingend durchzuführenden präoperativen Gewichtsreduktion aktuell nicht statthaft ist.

Gegenstand der Studie von Hermann et al. war es die ernährungsbedingten und psychologischen Komplikationen zu verstehen, die bei Patienten nach massivem Gewichtsverlust auftreten können, wie es nach bariatrischen Eingriffen der Fall ist und die anatomischen Aspekte dieser Patientengruppe und die chirurgischen Techniken zur Behandlung von anatomischen Deformitäten durch postbariatrischer Konturierungsverfahren zu erörtern. Fettleibigkeit geht mit zahlreichen Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, obstruktiver Schlafapnoe und Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. Das führt zu einer geringen Lebenserwartung um 5–20 Jahren. Nach bariatrischem Eingriff verbessern sich die Begleiterkrankungen der Patienten in der Regel enorm. Beispielsweise kommt es bei 75–85 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes zu einer vollständigen Remission und das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen sinkt nach 5 Jahren um 72 %. Mit steigender Häufigkeit von bariatrischen Eingriffen erhöht sich die Nachfrage nach körperkonturierenden postbariatrischen Eingriffen. Darum ist es für auf diesem Feld tätigen Chirurgen äußerst wichtig mit der Behandlung dieser Patienten vertraut zu sein. Auch der vereinfachte Zugang für Patienten zu Information darüber, zum Beispiel über das Internet, trägt seinen Teil dazu bei, dass bariatrische Verfahren stetig zunehmen werden. Typischerweise haben postbariatrische Patienten funktionelle und kosmetische Beschwerden. Letztere sind im Wesentlichen die Folge einer Ptosis der Haut und sind im Bereich des Gesichtes von größerer Bedeutung. Die Deformitäten sind bei jüngeren Patienten unter 40 Jahren, weniger schwerwiegend ausgeprägt als bei älteren Patienten. Darüber hinaus haben diese Patienten oftmals spezifische Nährstoffmängel, die sich negativ auf die Wundheilung und Genesung auswirken. Am häufigste kommt es zu einem Eisenmangel. Dieser scheint multifaktoriell bedingt zu sein. Durch die beeinträchtigte Resorption, aber auch aufgrund einer häufigen Abneigung gegen rotes Fleisch nach bariatrischem Eingriff. Häufig sind auch ein Mangel an Vitamin B12, Folsäure, Vitamin A, Zink, Selen und essenziellen Aminosäuren.

Üblicherweise testen die Autoren ihre Patienten auf spezifische Mängel und substituieren routinemäßig ein Multivitaminpräparat. Korrektive Operation werden erst durchgeführt, wenn alle Mängel angemessen behoben sind und die Gewichtsabnahme abgeschlossen ist. Die Eingriffe erfolgen frühestens ein Jahr nach einer operativen bariatrischen Therapie. Weithin fordern die Autoren ein stabiles Körpergewicht, innerhalb einer Toleranz von circa 4,5 kg, für mindestens sechs Monate. Häufig haben Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, im Laufe ihres Lebens eine psychiatrische Störung. Es besteht eine positive Korrelation zwischen dem Body-Mass-Index und der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper. Verstärkend kommt dazu, dass depressive Symptome mit einem verminderten Selbstwertgefühl einhergehen. Solche Patienten sind mit den postoperativen Ergebnissen oftmals weniger zufrieden. Umso wichtiger ist es für den Chirurgen stets realistische Erwartungen hinsichtlich der zu erwartenden Ergebnisse zu vermitteln. Welche anatomische Region als erstes einer postbariatrischen Operation unterzogen wird machen Herman, Hoschander et al. von den Wünschen und Beschwerden der Patienten abhängig. Nach massiver Reduktion des Körpergewichts klagen die Patienten häufig über eine vorzeitige Alterung der Haut. An Stirn, Nase, Brauen und Augenlidern kommt es, bedingt durch den relativ geringen Anteil an Unterhautfettgewebe, zu keiner signifikanten Veränderung. Anders ist es im Mittelgesicht. Hier führt der Volumenverlust zu einer Absenkung der Gesichtsweichteile, einschließlich Haut und Fettgewebe. Insbesondere kommt es bei älteren Patienten zu einer deutlichen Senkung des Mittelgesichts und erfordert in der Regel ein Lifting. Auch am Hals kommt es häufig zu deutlichen Veränderungen und dieser sollte dann in das Facelifting einbezogen werden [20].

Mit zunehmendem Alter verliert das menschliche Gesicht an Volumen, was häufig mit einem Absinken des Gesichts einhergeht. Insbesondere im zentralen Gesichtsbereich kommt es bedingt durch Fettabbau und einem Rückgang der strukturellen Unterstützung des Skeletts zu solch einem Volumenverlust. Um diesen altersbedingtem Volumenverlust im Gesicht zu therapieren ist die Fetttransplantation als Begleiteingriff zur Gesichtsstraffung als Goldstandard anerkannt. Die Vorteile liegen in der fehlenden Immunogenität einer autologen Quelle, wenig Komplikationen und langanhaltende Ergebnisse bei relativ niedrigen Kosten und das Potenzial einer sichtbaren Verbesserung der Hauttextur und Pigmentierung. Kommt es postoperativ erneut zu unvorhergesehenem Volumenverlust sind die Möglichkeiten zur Wiederherstellung des Volumens begrenzt.

O’Daniel et Kachare zeigten in seiner retrospektiven Studie, dass die Verwendung von Poly-L-Milchsäure eine wirksame Methode ist, um ein verlorengegangenes Volumen zufriedenstellend und kostengünstig wiederherzustellen. Insgesamt waren die Ergebnisse von 241 Patienten in der Studie abgebildet, bei denen eine Gesichtsstraffung mit Fetttransplantation und postoperativen Poly-L-Milchsäure-Injektionen durchgeführt wurde. Die Autoren konnten die 5 häufigsten Indikationen für den Einsatz von Poly-L-Milchsäure bei postoperativen Volumenverlust identifizieren. Diese waren ein unerklärlicher früher Transpantatverlust, der normale Alterungsprozess, eine große perioperative fettfreie Körpermasse, der Einsatz in Bereichen in den während der Facelift-OP keine Fetttransplantation durchgeführt wurde und ein signifikanter postoperativer Gewichtsverlust. Dieser postoperative Gewichtsverlust führte bei den Patienten zu Veränderungen der fettfreien Körpermasse, was wiederum zu einer Verringerung des Gesichtsfetts und zum Volumenverlust der Fetttransplantate beigetragen kann [21].

In der Arbeit von Handal, Handal et al. erstellten die Autoren einen Leitfaden für kosmetische Eingriffe bei Patienten mit massiven Gewichtsverlust nach bariatrischen Operationen. Dabei kommt es zu einer plötzlichen BMI-Veränderung mit häufigen Konturdeformitäten was oftmals zu überschüssiger Haut und Weichgewebe, einem schlechten Hauttonus und Muskelerschlaffung führt. Im Gesicht kommt es bei diesen Patienten zu einem Abfall des Jochbeins, vertieften Nasolabialfalten und überschüssiger Haut im Halsbereich. Die kosmetischen und funktionellen Einschränkungen haben negative Auswirkungen auf die Lebensqualität, das Selbstwertgefühl und das Körperbild der Patienten. Es konnte aufgezeigt werden, dass kosmetische Eingriffe bei Patienten mit massivem Gewichtsverlust die ästhetische Zufriedenheit verbessern. Das führt zu einer positiven Einstellung zum eigenen Körper und steigert die Lebensqualität von Patienten nach bariatrischer Chirurgie. Mit einem Facelifting kann das Gesichtsvolumen dieser Patienten wieder hergestellt werden und die überschüssige Haut entfernt werden. Dadurch kommt es zu einer Verjüngung des Halses und die Kieferpartie und die Gesichtskonturen werden besser definiert. Häufig wird eine Facelift-OP mit einer Fettgewebsaugmentation kombiniert, was insbesondere bei Patienten nach massivem Gewichtsverlust und reduziertem Gesichtsfett im Mittelgesicht erforderlich ist. Eine Hautentfernung und -straffung ohne die Einbeziehung einer Fetttransplantation führt zu suboptimalen Ergebnissen. Um die Erwartungen der Patienten an die postoperativen ästhetischen Ergebnisse nach massivem Gewichtsverlust positiv zu beeinflussen ist eine psychologische und ernährungsbezogene Beratung entscheidend. Die Notwendigkeit einer grundlegenden Änderung des Lebensstils mit täglicher körperlicher Bewegung, einer ausgewogenen Ernährung und der Einstellung des Rauchens ist für ein optimales Ergebnis unerlässlich [22].

Couto, Waltzman et al. führten eine Pilotstudie durch und untersucht objektiv die Auswirkungen von MWL im zervikofazialen Bereich und die Ergebnisse nach einem Facelift. Ein massiver Gewichtsverlust führt zu einer deutlichen Reduzierung des Körperfetts. Allerdings führt er auch zu überschüssiger Haut, die für die Patienten eine psychisch und physisch Beeinträchtigung darstellt. Der Großteil des Verlustes an Körperfett entfällt auf Rumpf und Extremitäten. Aber auch im Gesicht kommt es zu einem Volumenverlust. Der daraus resultierende Hautüberschuss lässt den Eindruck einer beschleunigten Gesichtsalterung entstehen. Ferner zeigen sich tiefe Nasolabialfalten und eine Hauterschlaffung, insbesondere im zentralen Halsbereich. Es wurde eine retrospektive Untersuchung von sieben Patienten durchgeführt, die sich nach einem massiven Gewichtsverlust von mindestens 45 kg einer Facelift-OP unterzogen haben. Die Veränderung des Aussehens wurde objektiv anhand eines Modells des scheinbaren Alters von 40 Gutachtern prä- und postoperative beurteilt. Die Ergebnisse wurden mit elf Patienten einer Kontrollgruppe verglichen, die ebenfalls ein Facelifting erhielten, aber vorher keinen massiven Gewichtsverlust hatten. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten nach massivem Gewichtsverlust älter erscheinen als sie tatsächlich sind und sich die sichtbare zervikofaziale Alterung beschleunigt. Ein Facelifting verbessert das Erscheinungsbild und reduziert das sichtbare Alter deutlich. Allerdings ergab sich beim Vergleich mit der Kontrollgruppe kein statistisch signifikanter Unterschied. Hinsichtlich der scheinbaren Altersreduktion ist eine Facelifting-OP bei Patienten nach massivem Gesichtsverlust nicht effektiver ist als bei Patienten ohne präoperativen Gewichtsverlust [23].

Narashiman, Ramanadham et al. werteten in einer retrospektiven Analyse Patienten mit einer operativen Gesichtsverjüngung nach massivem Gewichtsverlust aus. Diese leiden typischerweise an einem großen Überschuss an Haut und Weichgewebe. Es kommt zur Erschlaffung des oberflächlichen muskuloaponeurotischen Systems und zu einem schlaffen Gesicht und einem sogenannten „Truthahnhals“. Darüber hinaus liegt ein Volumenverlust im mittleren und oberen Gesichtsbereich vor. Mit Vertiefung im Schläfenbereich und einer Prominenz des lateralen Orbitarandes. Veränderungen bei Patienten mit massivem Gewichtsverlust ändern altersbedingten Veränderungen mit verringertem Hautturgor, mit geringerer Hautdicke und mit Verlust an subkutanem Fettgewebe. Die chirurgischen Ziele der Verjüngungseingriffe sind die Neugestaltung der Haut, die Wiederherstellung der Kiefer- und Halspartie sowie die Harmonisierung der Gesichtskonturen mit anderen Körperbereichen. Ferner die ästhetische Ausformung des Gesichts mittels autologer Fetttransplantation. Aus 1089 Patienten wurden 22 in die Studie miteinbezogen. 19 Patienten hatten eine primäre Facelift-OP, bei dreien handelte es sich um sekundäre Eingriffe. Vor der Gewichtsreduktion lag der Body-Mass-Index bei 38, danach im Durchschnitt bei 27. Vor der Facelift-OP war das Körpergewicht mindestens ein halbes Jahr stabil. In 86% der Fälle kam es aufgrund der massiven Gewichtsabnahme zu einem Volumenverlust im Mittelgesicht und im Bereich der Nasolabialfalten. 59% der Patienten hatten einen perioralen Volumenverlust. Bei allen trat ein Hautüberschuss im Wangen- und Submentalbereich auf und 82% hatten störende Platysmabänder. Es wurde durchschnittlich doppelt so viel Haut entfernt (3 cm) als bei Patienten ohne massiven Gewichtsverlust (1,5 cm). In 91% der Fälle kam es zu einer Resektion des SMAS. Bei allen Patienten wurde simultan eine Fettaugmentation durchgeführt. Dabei wurde durchschnittlich beinahe die doppelt Fettmenge (22 ml) verwendet als bei Patienten ohne vorherigen massiven Gesichtsverlust (12 ml). Die Ergebnisse der chirurgischen Faceliftings bei Patienten mit massivem Gewichtsverlust hatten eine ähnliche ästhetische Langlebigkeit wie die Ergebnisse von Patienten ohne vorherige Gewichtsreduktion [24].

Die Verteilung des oberflächlichen Mittelgesichtsfettvolumens unterscheidet sich je nach Alter und Body-Mass-Index. Die Gesichtsalterung ist ein multifaktorieller Prozess und ist von den Veränderungen an Haut, Fett, Muskeln und Knochen abhängig. Typischerweise geht die Alterung im Mittelgesicht mit einem Verlust der Wangenprojektion und der Entwicklung ausgeprägter Nasolabialfalten und Tränenrinnen einher.

Tower, Seifert et al. führten eine retrospektive Beobachtungsstudie an 109 Patienten mittels Computertomographie des Gesichts durch, um das oberflächliche Wangenfettvolumen zu messen und in einer multiplen linearen Regressionsanalyse die Beziehungen zwischen Wangenfett und Geschlecht, Alter und BMI zu modellieren. Bei jedem Patienten wurde die Messung bilateral durchgeführt und sowohl das durchschnittliche Volumen der linken als auch der rechten Seite für die statistische Analyse verwendet. Die Fragestellung der Studie war, ob das Volumen des oberflächlichen Wangenfetts mit zunehmendem Alter abnimmt und ob eine Volumenänderungen gleichmäßig über die gesamte oberflächliche Wange verteilt ist, oder ob sich die obere und untere Wange, abhängig von Alter und BMI, unterschiedlich entwickelt. Es konnte gezeigt werden, dass das oberflächliche Wangenfettvolumen mit dem Alter und dem BMI zunimmt. Bei weiblichen Probanden konnte ein signifikant höheres mittleres Gesamtvolumen an oberflächlichem Wangenfett im Vergleich zu männlichen Probanden festgestellt werden. Zwischen der linken und rechten Seite gab es keinen signifikanten Unterschied. Es konnte nachgewiesen werden, dass es zu keiner gleichmäßigen Volumenzunahme der oberflächlichen Wange kommt, sondern dass es mit steigendem Alter zu einer überproportionalen Volumenzunahme von Fett im kaudalen Bereich des oberflächlichen Wangenkompartiments auf Höhe der Nasolabialfalte kommt. Im Gegensatz dazu kommt es bei ansteigendem BMI zu einer überproportionalen Volumenzunahme im kranialen Bereich der Wange auf Höhe der Jochbeine [25].

Die Gesichtsalterung ist ein multifaktorieller komplexer Prozess. Dazu gehört ein mehrschichtiger Volumenverlust des Gesichtsskeletts und der Gesichtsweichteile, insbesondere die tiefen und oberflächlichen Fettkompartimente und das SMAS. Die maßgeblich durch Resorption bedingte Veränderungen der knöchernen Strukturen betrifft im Wesentlichen die frontotemporalen Bereich, die Jochbeinbögen und den Unterkiefer. Dies führt zu einer Veränderung der natürliche V-Form des jungen Gesichtes. Darüber hinaus führt die Alterung zu einer intrinsischen und extrinsischen Hautveränderungen. Dazu gehören Falten, Hyperpigmentierung, eine raue Textur, Hauttrockenheit und Teleangiektasien. Erfolgreiche Techniken zur Behandlung der Gesichtsalterung müssen auf drei Hauptmerkmale der Gesichtsalterung abzielen. Den Verlust von Knochen- und Weichteilvolumen, die Erschlaffung der Bänder aufgrund des mehrschichtigen Volumenverlustes und die Veränderungen der Hautqualität. Dafür wurden verschiedene Strategien und Behandlungen entwickelt. Zum Beispiel chirurgische Faceliftings zur Therapie der Bänderschwäche, chemische Peelings oder Laserapplikationen zur Behandlung und Veränderung der Hautqualität und das sogenannte Lipolifting, eine Fetttransplantation zur Korrektur des Volumenverlustes. Wegen der Notwendigkeit von Sicherheit, Vorhersehbarkeit, Einfachheit und Reproduzierbarkeit ist die Entwicklung und Etablierung einfacher und standardisierter Richtlinien für die Fetttransplantation notwendig. Deswegen führten Tiryaki, Canikyan et al. eine retrospektive Analyse von 2800 Fetttransplantationen im Zeitraum von 2000 bis 2020 durch, um solche Richtlinien für Injektionsort, Fetttransplantattyp, Injektionstiefe und Fettvolumen festlegen zu können. Auf dieser Basis wurde eine sogenannten „Zwei-Drittel-Richtlinien“ erstellt. Die Zwei-Drittel-Richtlinien empfehlen im Wesentlichen die Injektion von zwei Dritteln Mikrofett und einem Drittel Nanofett, mit spezifischen Injektionsparametern für die untere, mittlere und obere Gesichtsregion. Zur Validierung wurde eine prospektive Untersuchung mit 400 Patienten zwischen 2020 und 2023 durchgeführt die gemäß diesen Leitlinien eine Fettinjektion erhielten. Dabei konnte die Wirksamkeit der „Zwei-Drittel-Richtlinien“ bestätigt werden. Bei Patienten mit einem hohen Body-Mass-Index konnten allerdings nicht die gleichen Ergebnisse erzielt werden [26].

5. Diskussion

5.1. Vorteile einer präoperativen Gewichtsreduktion

Anhand der durchgeführten Literaturanalyse und auf der Basis der aktuellen Fachliteratur und Datenlage konnte die Arbeitshypothese dieser Masterarbeit, dass vor einer Facelift-Operation zwingend einer Gewichtsreduktion der Patienten erfolgen sollte, nicht bestätigt werden. Das bedeutet allerdings nicht, dass diese damit widerlegt wurde. Auch wenn die Vermutung zunächst plausibel und richtig erscheint, zeigte die derzeitige Studienlage keine ausreichend evidenzbasierten Ergebnisse, die eine Bestätigung zuließe. Es wäre wünschenswert und hilfreich, wenn auf diesem Feld der Facelifting-Chirurgie in Zukunft weitere Untersuchungen und Studien durchgeführt werden würden. Auch wenn eine Gewichtsreduktion vor operativen Faceliftings derzeit nicht zwingend vorausgesetzt werden kann, so spricht vieles dafür, dass die präoperative Verminderung des Körpergewichts für den Patienten mit erheblichen Vorteilen einhergeht.

Nach einer erfolgreichen präoperativen Diät soll das Körpergewicht im Idealfall über eine längere Zeit stabil gehalten werden, bevor ein chirurgisches Facelifting durchgeführt wird. Herman, Hoschander et al. fordern dafür einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten [20]. Kommt es nämlich postoperativ zu einer weiteren Gewichtsabnahme besteht die Gefahr, dass das Gesicht weiter an Volumen verliert und die resultierenden Hautüberschüsse dann ein gutes operatives Ergebnis beeinträchtigen. Ein unzufriedener Patient wäre dann die logische Konsequenz.

Zu viel Fett im Gesicht kann zu einer vorzeitigen und unerwünschten Erschlaffung der Haut führen und einem langanhaltenden oder stabilen Ergebnis entgegenwirken. Wenn Patienten vor der Operation abnehmen, dann kann das dazu führen, dass sie bereits präoperativ ein jugendlicheres und strafferes Aussehen haben. Dies ermöglicht dem Chirurgen auch eine bessere, präzisere und einfacherer OP-Planung und kann zu besseren OP-Ergebnissen führen. Ein Gewichtsverlust geht in der Regel auch mit einer höheren Elastizität der Haut einher. Dadurch kann sich die Haut nach dem operativen Facelifting an die Kontur des Gesichts besser anpassen und das Risiko für Falten wird vermindert.

Rocha, Junior et al. untersuchten in einer Studie die morphologischen Eigenschaften von Kollagenfasern und elastischen Fasern der Haut bei Patienten nach massivem Gewichtsverlust. Sie konnten aufzeigen, dass es zu strukturellen Veränderungen von Kollagenfasern und elastischen Fasern kam und dass der Gewichtsverlust neben der kollagenen Umgestaltung auch mit einer erhöhten Hautelastizität einherging [27].

Ein weiterer Vorteil ist die Risikominimierung für Hämatome und Infektionen, den häufigsten Komplikationen von chirurgischen Faceliftings. Ein BMI ≥ 25 stellt dafür einen unabhängigen Risikofaktor da. Allerdings hatten noch andere Faktoren, wie das Geschlecht, der systolische Blutdruck, ob Kombinationseingriffe durchgeführt wurden, der Tabakkonsum oder die Einnahme bestimmter Medikamente Einfluss auf das Risiko für chirurgische Komplikationen [11, 28]. Wünschenswert wären weitere Untersuchungen, die sich differenzierter mit der Frage auseinandersetzen würden, ob diese Faktoren einzeln oder nur in Kombination Einfluss auf das Komplikationsrisiko haben. Hier sehe ich einen guten Ansatzpunkt für zukünftige wissenschaftliche Arbeiten. Passend zu dieser Thematik könnte dann auch die Aussage kritisch überprüft werden, dass wenn bei adipösen Patienten eine höhere Prävalenz für Bluthochdruck vorliegt der Schluss daraus gezogen werden kann, dass bei diesen Patienten auch ein höheres Risiko für postoperative Nachblutungen bei operativen Faceliftings besteht. Sollte sich diese Annahme bestätigen, so wäre dies ein weiterer Punkt, der für eine präoperative Gewichtsreduktion sprechen würde.

Meiner Auffassung nach kann eine erfolgreiche Diät auch psychologische Vorteile für den Patienten mit sich bringen, was sich wiederum positiv auf dessen subjektives Empfinden in Hinsicht auf das Operationsergebnis auswirken kann. Mit besserer Selbstakzeptanz und einem besseren Körpergefühl steigt auch das Selbstbewusstsein des Patienten. Dies würde sicherlich auch mit einer positiven Grundeinstellung einhergehen und der Patient kann dann einfacher mit sich und dem Ergebnis des Eingriffs zufrieden sein. Im Gegensatz dazu würde ein Patient mit wenig Selbstwertgefühl und negativer Grundeinstellung schwieriger oder sogar nicht zufriedenzustellen sein. Eine gute Grundeinstellung zum eigenen Körper würde auch die erforderliche Selbstdisziplin mit sich bringen die einen langanhaltenden Effekt des Faceliftings wahrscheinlicher macht, da das Risiko für eine wiederkehrende Gewichtsschwankungen deutlich geringer wäre.

5.2. Medikamentöse Gewichtsreduktion 

Das Thema medikamentöse Gewichtsreduktion hat in den letzten Jahren einen massiven Interessezuwachs verzeichnen können. Insbesondere durch die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten der Wirkstoffgruppe der GLP-1 Rezeptor-Agonisten. Als subkutan injizierbare Präparate sind diese als sogenannte „Abnehmspritze“ inzwischen einer breiten Öffentlichkeit bekannt. Die Popularität dieser Medikamente wie beispielsweise Ozempic® oder Wegovy® wurde durch die Nutzung von Personen des öffentlichen Lebens (berühmte Schauspieler, Musiker und Unternehmer) und die mediale Verbreitung über soziale Medien wie beispielsweise TikTok® oder Instagram® enorm gesteigert.

In einer Untersuchung von Peyyety, Jankowski et al. konnte gezeigt werden, dass 73,6% der jugendlichen Teilnehmer im Alter von 14 bis 24 Jahren bereits von Medikamenten wie Ozempic® und Wegovy® gehört hatten. Ziel dieser Studie war es, die Vertrautheit von Jugendlichen mit diesen Medikamenten zur Gewichtsreduktion sowie ihre Meinungen dazu zu ermitteln. Nach Auffassung der Autoren könnte die breite Medienpräsenz einen überproportionalen Einfluss auf Jugendliche und junge Erwachsene haben, da diese stärker in sozialen Medien aktiv sind und anfälliger für Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, Essstörungen oder Gewichtsstigmatisierung sind. Die Mehrheit der Befragten (57,5%) gab allerdings an, dass diese Medikamente aus Sicherheitsgründen nicht von Jugendlichen eingenommen werden sollten [29].

Die Wirksamkeit der Medikamente in Hinsicht auf eine Abnahme des Körpergewichts konnte in zahlreichen Studien hinreichend belegt werden. Wadden, Bailey et al. verglichen die Wirkung von einmal wöchentlich injiziertem Semaglutid mit der Injektion eines Placebo-Präparates. Dazu wurde eine randomisierte, Doppelblindstudie an 41 Standorten in den USA von August 2018 bis April 2020 durchgeführt. Kombiniert wurde die medikamentöse Therapie in beiden Vergleichsgruppen mit einer kalorienarmen Diät und einer intensiven Verhaltenstherapie. Das Ergebnis zeigte einen signifikant höheren Gewichtsverlust für Semaglutid behandelte Teilnehmer mit einer mittleren Gewichtsveränderung gegenüber dem Ausgangswert von -16,0% im Vergleich zu einer mittleren Gewichtsveränderung von -5,7% in der Placebogruppe [30].

In einer Untersuchung von Tan, Dampil et al. wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um Studien zur Wirksamkeit von subkutan verabreichtem Semaglutid bei Patienten mit Adipositas ohne Diabetes zu identifizieren. Die Untersuchung umfasste vier randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 3.613 adipösen Patienten ohne eine Diabeteserkrankung. Es zeigte sich eine signifikant effektivere Gewichtsabnahme mit einer Reduktion des Körpergewichtes von durchschnittlich 11,85 % gegenüber dem Ausgangswert im Vergleich zu den Patienten, die mit einem Placebo behandelt wurden [31].

In einer Metaanalyse von Liu, Ruan et al. sollte die Auswirkung von GLP-1 Rezeptor-Agonisten auf die Gewichtsabnahme von übergewichtigen und adipösen Patienten ohne Diabetes untersucht werden. In die Analyse wurden 41 Studien eingeschlossen mit einer Anzahl von insgesamt 15.135 Patienten. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung von GLP-1 Rezeptor-Agonisten zu einer signifikanten Verminderung von Körpergewicht, Body-Mass-Index und Taillenumfanges führt. Ferner zeigte die Studie, dass Medikamente mit dem Wirkstoff Semaglutid am wirksamsten unter den GLP-1 Rezeptor Agonisten waren [32].

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit gibt es eine Reihe an Kritikpunkten beim Einsatz dieser Medikamente als Offlabel-Therapie. Dazu gehören Sicherheitsbedenken, da erstens ausreichende Langzeitdaten zu Nebenwirkungen für Anwendungen der Medikamente bei Nichtdiabetikern oder nicht adipösen Patienten fehlen und zweitens klare Dosierungsempfehlungen seitens der Hersteller nur für entsprechende Patienten ausgesprochen werden können, für welche die Zulassungsstudien auch ausgelegt waren. Ein weiterer Kritikpunkt ist die soziale Ungerechtigkeit. Aufgrund der hohen Kosten der Medikamente bleibt die Therapie nur wohlhabenden Menschen zugänglich und darüber hinaus kam es in der Vergangenheit zu Versorgungsengpässen in der eigentlichen Zielgruppe der erkrankten Patienten, was auch zukünftig nicht sicher auszuschließen ist. Allerdings kann man dem entgegenhalten, dass die Medikamentenpreise in der Regel über die Zeit günstiger werden. Spätestens dann, wenn konkurrenzfähige Produkte auf den Markt kommen. Auch werden die Herstellerfirmen ihre Produktion anpassen können, da bei einem Versorgungsengpass die Nachfrage nicht adäquat bedient wird, was im Umkehrschluss auch mit einem verpassten Geschäft und weniger Profit für die herstellenden Firmen einhergeht.

Von besonderem Interesse war die Frage, ob es inzwischen wissenschaftliche Arbeiten gibt, die speziell den Einsatz von GLP-1 Rezeptor-Agonisten vor chirurgischen Faceliftings untersucht haben. Im Zuge meiner Literaturrecherche habe ich keine Arbeit dazu gefunden. Ich sehe hier ein großes Potential für den behandelnden Chirurgen. Er kann dem Patienten die Vorbehandlung hinsichtlich einer adäquaten Gewichtsanpassung und die operative Versorgung quasi aus einer Hand anbieten. Dies würde einige positive Nebeneffekte mit sich bringen. Erstens kann sich der Chirurg während der Vorbehandlungszeit ein gutes Bild von dem Patienten machen, insbesondere was seine Zuverlässigkeit betrifft, und zweitens kann das Vertrauen des Patienten zum behandelnden Arzt gesteigert werden, insbesondere dann, wenn der Patient schon im Vorfeld der Operation gewisse Erfolgserlebnisse hat. Das könnte zur Folge haben, dass der Patient das Ergebnis der Operation einfacher akzeptiert und zufrieden ist. Darüber hinaus können solche Vorbehandlung eine entsprechend positiv Wirkung auf die Wirtschaftlichkeit einer Klinik oder Praxis haben. Es wäre wünschenswert, wenn derart Studien zukünftig publiziert würden.

Der Einsatz von GLP-1 Rezeptor-Agonisten zur Gewichtsreduktion führt in der Regel zu guten Ergebnissen. Ein zu schneller Gewichtsverlust kann typischerweise zu einem sogenannten „Ozempic face“ führen. Dabei komme es zu einem raschen Abbau des volumengebenden Körperfettes im Gesicht. Falten stellen sich deutlicher dar und die Haut beginnt im Bereich der Schläfen, der Wangen, der Tränenrinnen, der Kieferpartie, der Marionettenfalten und der Nasolabialfalten zu erschlaffen. Darüber hinaus können auch Veränderungen der Lippen-, Wangen- und Kinngröße resultieren, die das Gleichgewicht der Gesichtszüge stören. Des weiteren kommt es zu Veränderungen der Gesichtshaut, bei denen Kollagen, Elastin und essentielle Nährstoffe verloren gehen. Besonders bei älteren Menschen mit bereits reduziertem Elastin- und Kollagengehalt wird dieser Effekte deutlich. Zusätzlich kann der Verlust von Fettsäuren die Hautbarriere beeinträchtigen und zu einer trockenen und fahlen Gesichtshaut führen [33].

Die Problematik „Ozempic face“ wird dem ästhetische Gesichtschirurg zukünftig häufiger begegnen. Einerseits möchte er dem Patienten ein adäquates Behandlungskonzept anbieten können, um das Problem zu beheben, andererseits sorgt dieses Phänomen auch für zusätzliche Behandlungsfälle. Führt der Arzt selbst gewichtsoptimierende Behandlungen mit GLP-1 Rezeptor-Agonisten durch, so generiert er womöglich selbst eigne Behandlungsfälle.

Verschiedenen Maßnahme zur Behandlung des „Ozempic face“ sind in der Literatur beschrieben. Der Chirurg hat die Möglichkeit sich daraus sein eigenes Behandlungskonzept zu erstellen. So wird beispielswiese ein diskontinuierlicher Gebrauch der GLP-1 Rezeptor-Agonisten vorgeschlagen [34].

Dies würde allerdings wieder zum gegenteiligen Effekt, einer Gewichtszunahme führen und eher kontraproduktiv sein. Des weiteren werden sowohl nicht invasive als auch invasive Verfahren empfohlen die sowohl einzeln aber auch als Kombinationsbehandlung angewendet werden können. Zur Wiederherstellung von Volumen stehen in erster Linie Eigenfett und Hyaluronsäure-Filler (HA-Filler) zur Verfügung. HA-Filler sind sehr wirksam bei der Wiederauffüllung des verlorenen Volumens und der Wiederherstellung der Gesichtskonturen, insbesondere im Bereich des Mittelgesichts, des Unterkiefers und der Schläfen. Zusätzlich gibt es biostimulierende Füllstoffe wie Calciumhydroxylapatit (CaHA) oder Polylactide (PLLA). Sie stimulieren die Kollagensynthese. Als nicht invasive hautstraffende Behandlungsoption kommen beispielsweise Laser oder Radiofrequenzgeräte zur Anwendung. Auch hier steht die Stimulation der Kollagenproduktion im Vordergrund [35]. Im Grunde wird man eine Behandlung des „Ozempic face“ nicht ohne ein chirurgisches Facelifting adäquat durchführen können. Oben genannte Maßnahmen sind eher additiv von Bedeutung.

5.3. Ausblick

Für die Zukunft können sich beim Thema Gewichtsreduktion und chirurgische Faceliftings interessante Fragestellungen und auch neue Forschungsansätze ergeben. Möglicherweise kann die vorliegende Arbeit einen Teil dazu beitragen oder motivierend wirken, dass in Zukunft mehr Untersuchungen und Studien in diese Richtung unternommen werden. Insbesondere vor dem Hintergrund einer steigenden Anzahl bariatrischer Eingriffe und durch die schnellen Erfolge beim Abnehmen mit injizierbaren GLP-1 Rezeptor-Agonisten kommt es in Zukunft sehr wahrscheinlich zu einer weiteren Zunahme von Patienten, die sich einer Facelifting-Operation unterziehen lassen. Damit würden für etwaige Studien plötzlich auch viel höhere Patientenzahlen zur Verfügung stehen. Dieses sollte genutzt werden, um evidenzbasierte Aussagen zu erhalten, ob die Notwendigkeit für eine präoperative Gewichtsreduktion doch höher einzustufen ist und dem Aspekt präoperative Gewichtsreduktion in Zukunft mehr Einfluss beigemessen wird, als das aktuell der Fall ist.