Einleitung

Die Korrektur eines „hängenden Oberlids“ wird häufig pauschal als Blepharoplastik verstanden. In der klinischen Praxis liegt jedoch in vielen Fällen keine reine Dermatochalasis vor, sondern eine echte Ptosis mit funktioneller und ästhetischer Relevanz. Eine differenzierte Analyse der Lidposition, der Levatorfunktion und der anatomischen Strukturen ist daher entscheidend für die Wahl der optimalen chirurgischen Strategie. [1,2]

Die Ptosis-Operation über den anterioren Zugang ermöglicht nicht nur die gezielte Korrektur der Levatoraponeurose und eine intraoperative Feinjustierung der Lidposition, sondern erlaubt gleichzeitig auch die Anpassung von überschüssiger Haut und gegebenenfalls Fettgewebe. Dies stellt einen wesentlichen Vorteil dar, insbesondere bei Patienten mit einer Ptosis, bei denen eine präzise Höhen- und Symmetriekontrolle erforderlich ist. In geeigneten Fällen kann die Ptosis-Korrektur sinnvoll mit einer Oberlid-Blepharoplastik kombiniert werden, um sowohl funktionelle als auch ästhetische Aspekte in einem Eingriff zu korrigieren.

Ziel dieses Artikels ist es, die Unterschiede zwischen Ptosis und Dermatochalasis klar darzustellen, die relevanten anatomischen und diagnostischen Grundlagen zu erläutern und aufzuzeigen, wann eine Ptosis-Operation, eine Blepharoplastik oder eine Kombination beider Verfahren indiziert ist.

Abb. 1: Bilaterale Ptosis mit leichter Dermatochalasis. Durch die kombinierte chirurgische Korrektur verbessern sich nicht nur das Gesichtsfeld, sondern auch die Symmetrie und die allgemeine Ästhetik. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zur Wahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

Definition der Ptosis

Unter einer Ptosis versteht man das Absenken des Oberlids durch eine Störung der aktiven Lidhebung. Im Gegensatz zur Dermatochalasis, bei der primär ein Hautüberschuss vorliegt, ist bei der Ptosis das gesamte Oberlid in seiner Höhe abgesenkt. Das bedeutet, dass nicht nur die Haut, sondern die komplette Lidkante tiefer steht und die Pupille teilweise oder vollständig bedecken kann [2].

Die Ptosis ist somit keine reine Hautproblematik, sondern eine funktionelle Störung der Strukturen, die für die Lidhebung verantwortlich sind, insbesondere des Musculus levator palpebrae superioris und seiner Aponeurose. Typischerweise zeigt sich bei Patienten mit Ptosis eine verminderte Lidspaltenhöhe, eine Asymmetrie der Lidposition und häufig eine kompensatorische Anhebung der Augenbraue, um das eingeschränkte Gesichtsfeld auszugleichen. Durch die Desinsertion der Levatoraponeurose kommt es zudem zu einem Höherstand des Lidsulcus; die Lidfalte folgt dabei in der Regel sowohl der Sulcus- als auch der Brauenanhebung.

Klinisch ist die klare Unterscheidung zwischen Ptosis und Dermatochalasis von großer Bedeutung, da eine isolierte Oberlid-Blepharoplastik bei Vorliegen einer echten Ptosis die Lidposition nicht korrigiert und im ungünstigsten Fall die funktionelle Problematik sogar verstärken kann.

Abb. 2: Im rechten Auge zeigt sich eine Ptosis mit begleitender Elevation von Sulcus, Lidfalte und Augenbraue, während am linken Auge eine isolierte Dermatochalasis vorliegt. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zur Wahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

Anatomische Grundlagen

Die Hebung des Oberlids ist das Ergebnis eines fein abgestimmten Zusammenspiels mehrerer anatomischer Strukturen. Für das Verständnis der Ptosis und ihrer chirurgischen Korrektur ist die Kenntnis dieser Grundlagen entscheidend.

Die wichtigste Struktur für die aktive Lidhebung ist der Musculus levator palpebrae superioris. Seine Sehne, die sogenannte Levatoraponeurose, inseriert am Tarsus sowie an der Haut des Oberlids und ist maßgeblich an der Ausbildung der Lidfalte beteiligt. Eine stabile Verbindung zwischen Aponeurose und Tarsus ist entscheidend für eine normale Lidposition.

In der klinischen Praxis beruht ein großer Teil der erworbenen Ptosen auf einer Lockerung, Dehiszenz oder Desinsertion der Levatoraponeurose vom Tarsus. In diesen Fällen ist die Muskelkraft häufig erhalten, die Kraftübertragung auf das Oberlid jedoch gestört, was zu einem Absinken des gesamten Lids führt.

Der Müller-Muskel trägt zusätzlich in geringem Maße zur Lidhebung bei. Er ist ein glatter Muskel, der dem Levator nachgeschaltet ist und eine unterstützende Funktion hat. Obwohl sein Beitrag zur Lidhebung begrenzt ist, spielt er insbesondere bei bestimmten Ptosisformen sowie bei der Wahl spezifischer operativer Techniken eine Rolle.

Das orbitale Septum bildet eine wichtige anatomische Barriere zwischen den präseptalen Strukturen und dem orbitalen Fettgewebe. Hinter dem Septum befindet sich das präaponeurotische Fett, das bei der Oberlidchirurgie häufig sichtbar wird und eine Rolle bei der Lidkontur und beim Volumen spielt [1].

Eine weitere wichtige anatomische Struktur ist das Ligament von Whitnall, das als funktionelle Halterung für das Levatormuskel dient. Es stabilisiert den Verlauf des Muskels und trägt zur effizienten Kraftübertragung auf die Levatoraponeurose bei. Veränderungen in diesem Bereich können die Lidmechanik zusätzlich beeinflussen und sind insbesondere bei komplexeren oder revisionellen Eingriffen von Bedeutung [4].

Diese anatomischen Zusammenhänge bilden die Grundlage für die differenzierte Diagnostik und die Wahl der geeigneten operativen Technik bei der Ptosis-Korrektur.

Abb. 3: Intraoperative Darstellung der anterioren Ptosis-Chirurgie mit Identifikation von Whitnall-Ligament, Levatoraponeurose, Müller-Muskel und Tarsus. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zur Wahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

Klassifikation der erworbenen Ptosis

Die Ptosis kann je nach Ursache in verschiedene Typen eingeteilt werden: aponeurotisch, myogen und neurogen. In der ästhetischen Lidchirurgie und im Zusammenhang mit der Blepharoplastik sehen wir am häufigsten die aponeurotische Ptosis, bedingt durch eine Desinsertion oder Elongation der Levatoraponeurose. Dennoch ist es wichtig, alle Ptosisformen zu kennen und korrekt zu klassifizieren, da sich die Therapie je nach zugrunde liegender Ursache deutlich unterscheiden kann.

• Aponeurotische Ptosis: Durch Desinsertion, Dehnung oder Ruptur der Levatoraponeurose. Häufig altersbedingt oder nach Augenoperationen. Dies ist die häufigste Form in der ästhetischen Lidchirurgie.
• Myogene Ptosis: Ursache ist eine primäre Muskelerkrankung des Levators oder des M. Müller, z. B. bei Myopathien oder Myasthenia gravis.
• Neurogene Ptosis: Durch Störungen der Innervation, z. B. bei Okulomotoriusparese oder Horner-Syndrom.

Diagnostik

Eine strukturierte und detaillierte klinische Untersuchung bildet die Grundlage für die korrekte Diagnose der Ptosis sowie für die Auswahl der geeigneten chirurgischen Technik. Neben der ätiologischen Einordnung hat die klinische Evaluation einen direkten Einfluss auf die operative Strategie, die Dosierung der Korrektur und das Risiko postoperativer Komplikationen [1,2].

MRD1 (Margin Reflex Distance 1)

Die MRD1 (Margin Reflex Distance 1) bezeichnet den Abstand zwischen dem zentralen Hornhautlichtreflex und dem Rand des Oberlides in Primärposition. Sie ist ein standardisierter und einfach zu erhebender Parameter zur objektiven Quantifizierung der Oberlidposition [1].

In der klinischen Praxis wird eine MRD1 von etwa ≥ 2,5 mm in der Regel als normal angesehen, während niedrigere Werte auf das Vorliegen einer Ptosis hinweisen und eine Graduierung des Schweregrades erlauben.

Die MRD1 ist nicht nur für die initiale Diagnosestellung relevant, sondern dient auch als Referenzwert für die präoperative Planung, die Festlegung der Ziel-Lidposition sowie für die postoperative Verlaufskontrolle und die Beurteilung des funktionellen und ästhetischen Operationsergebnisses.

Abb. 4: Der MRD1 entspricht dem Abstand zwischen dem Pupillenreflex und dem Oberlidrand und wird in Millimetern gemessen.

Levatorfunktion

Die Bestimmung der Levatorfunktion liefert entscheidende Informationen sowohl für die ätiologische Einordnung der Ptosis als auch für die Wahl der chirurgischen Technik. [2]

Die Messung erfolgt, indem der Patient zunächst maximal nach unten blickt und anschließend maximal nach oben blickt, während die Stirn und die Augenbraue fixiert werden, um eine Mitbewegung des Frontalismuskels zu vermeiden. Die Levatorfunktion entspricht der Differenz der Oberlidposition zwischen Abblick und Aufblick und wird in Millimetern gemessen [2].

In der klinischen Praxis gelten folgende Richtwerte:

– Gute Levatorfunktion: ≥ 10–18 mm

– Mäßige Levatorfunktion: 5–9 mm

– Schlechte Levatorfunktion: ≤ 4 mm

Eine gute Levatorfunktion spricht in der Regel für eine aponeurotische Ptosis und ermöglicht eine Korrektur durch Levatoraponeurosen-Advancement oder -Reinsertion.

Bei eingeschränkter Levatorfunktion müssen hingegen stärkere Verkürzungen oder alternative Techniken, wie beispielsweise eine Frontalissuspension, in Betracht gezogen werden.

Damit beeinflusst die Levatorfunktion unmittelbar die operative Strategie, das Ausmaß der Korrektur sowie die zu erwartende postoperative Lidkontrolle.

Abb. 5: Die Levatorfunktion wird bestimmt, indem der Patient zunächst nach unten und anschließend maximal nach oben blickt.

Augenbrauenposition

Die Beurteilung der Augenbrauenposition ist ein wichtiger Teil der klinischen Untersuchung, da eine kompensatorische Brauenhebung häufig eine Ptosis maskieren kann.

Die Messung und Dokumentation der Brauenhöhe hilft, eine echte Ptosis von einer scheinbaren Ptosis im Rahmen einer Dermatochalasis oder einer Brauenptosis zu unterscheiden.

Zudem ist die präoperative Analyse der Brauenposition für die Gesamtbeurteilung des oberen Gesichtsdrittels und für die spätere chirurgische Planung von Bedeutung.

Exzess von Oberlidhaut (Dermatochalasis)

Neben der eigentlichen Lidposition sollte der Hautüberschuss des Oberlides sorgfältig beurteilt werden.

Hierbei ist es sinnvoll, den Hautüberschuss manuell anzuheben oder zu fixieren, um die tatsächliche Position des Oberlides ohne Dermatochalasis zu beurteilen.

Dies erleichtert die Differenzierung zwischen einer echten Ptosis und einer scheinbaren Ptosis, die primär durch überschüssige Haut verursacht wird.

Zur quantitativen Beurteilung des Hautüberschusses empfiehlt sich die Anwendung des sogenannten Pinch-Tests. Dabei wird der Hautüberschuss mit einer Pinzette gefasst und die Menge der überschüssigen und resezierbaren Haut in Millimetern abgeschätzt. Wichtig ist, dass der Patient während des Pinch-Tests das Auge weiterhin vollständig schließen kann. Dies dient als einfache und zuverlässige Sicherheitsmaßnahme, um das Risiko eines postoperativen Lagophthalmus zu minimieren.

Der Pinch-Test ermöglicht somit eine praxisnahe und reproduzierbare Abschätzung des maximal sicheren Hautresektionsausmaßes und trägt wesentlich zur Vermeidung von Überkorrekturen bei.

Abb. 6: Pinch-Test zur präoperativen Beurteilung des Hautüberschusses am Oberlid und Abschätzung der sicheren Resektionsmenge.

Bell-Phänomen

Das Bell-Phänomen sollte routinemäßig überprüft werden, insbesondere bei geplanter Lidhebung. Es beschreibt die physiologische Aufwärts- und Auswärtsbewegung des Bulbus beim Lidschluss und dient dem zusätzlichen Schutz der Hornhaut.

Klinisch wird es beurteilt, indem der Patient die Augen fest schließt und die Lider anschließend vorsichtig geöffnet werden, um die Bulbusstellung zu beurteilen.

Ein vermindertes oder fehlendes Bell-Phänomen stellt einen Risikofaktor für eine postoperative Expositionskeratopathie dar und muss bei der Dosierung der Korrektur berücksichtigt werden. In diesen Fällen kann eine bewusst konservativere Korrektur sinnvoll sein, um das Risiko von Hornhautkomplikationen zu minimieren.

Abb. 7: Klinische Prüfung des Bell-Phänomens durch forcierte Lidokklusion mit anschließend vorsichtigem Öffnen der Lider zur Beurteilung der Bulbusaufwärtsbewegung als protektiver Hornhautmechanismus. Ist dabei – wie in der Abbildung dargestellt – vermehrt Kornea sichtbar, sollte aufgrund des erhöhten Risikos einer postoperativen Expositionskeratopathie besondere Vorsicht bei der Korrektur erfolgen.

Hering-Phänomen

Das Hering-Phänomen spielt eine zentrale Rolle in der präoperativen Beurteilung, insbesondere bei einseitiger Ptosis. Durch die zentrale neuronale Kopplung kann die Korrektur eines Lides zu einer postoperativen Ptosis des kontralateralen Lides führen.

Das präoperative Erkennen dieses Effekts ist entscheidend für die Operationsplanung und für die Aufklärung des Patienten über die mögliche Notwendigkeit einer bilateralen Korrektur. In der klinischen Praxis kann dieser Effekt unter anderem mithilfe des Phenylephrin-Tests exploriert werden: Durch die topische Applikation von Phenylephrin kommt es zu einer temporären Kontraktion des Müller-Muskels mit Anhebung des behandelten Lides; zeigt sich dabei eine relative Absenkung des kontralateralen Lides, spricht dies für ein relevantes Hering-Phänomen und sollte in die chirurgische Planung einbezogen werden. Klinisch kann der Hering-Effekt mitunter ausgeprägter erscheinen, wenn das ptotische Lid das dominante Auge betrifft, wobei dieser Zusammenhang individuell variabel ist und nicht obligat besteht.

Abb. 8: Patient mit rechtsseitiger Ptosis; nach Anhebung des rechten Oberlides zeigt sich entsprechend dem Hering-Phänomen ein Absinken des kontralateralen linken Oberlides. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zurWahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

Fotografische Dokumentation

Eine standardisierte fotografische Dokumentation ist unverzichtbar und sollte neben der Primärposition sowie Auf- und Abblick auch Aufnahmen mit geschlossenen Augen umfassen.

Die Fotos mit geschlossenen Lidern ermöglichen eine zusätzliche Beurteilung des Hautüberschusses, der Lidkontur und der Fähigkeit zum vollständigen Lidschluss und sind daher besonders wichtig im Hinblick auf die Vermeidung eines postoperativen Lagophthalmus.

Die fotografische Dokumentation dient der objektiven prä- und postoperativen Beurteilung, der chirurgischen Planung, der rechtlichen Absicherung und der klaren Kommunikation mit dem Patienten.

Patientenaufklärung und Arzt-Patienten-Beziehung

Eine ausführliche und verständliche Aufklärung des Patienten über die Ursache der Ptosis, die geplante chirurgische Technik und die zu erwartenden Ergebnisse ist ein zentraler Teil der präoperativen Evaluation.

Die Erklärung, warum eine bestimmte Technik gewählt wird, und welche Alternativen bestehen, fördert das Verständnis des Patienten und hilft, realistische Erwartungen zu etablieren.

Eine transparente Kommunikation trägt wesentlich zu einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung bei und kann die postoperative Zufriedenheit deutlich verbessern.

Ptosis-Operation vs. Blepharoplastik

Wann ist eine alleinige Blepharoplastik ausreichend?

Eine alleinige Oberlid-Blepharoplastik ist ausreichend, wenn ein relevanter Hautüberschuss vorliegt und gleichzeitig in der klinischen Untersuchung eine normale Lidposition bestätigt wird [1].

Als Orientierungswert sollte der MRD1 mindestens etwa 2,5 mm betragen, gemessen als Abstand zwischen Pupillenreflex und Oberlidrand. Zusätzlich ist es entscheidend, dass beide Oberlider eine symmetrische Höhe aufweisen.

Bei symmetrischer Lidrandhöhe ist in der Regel auch der Lidfaltensulkus symmetrisch. In diesen Fällen kann eine Blepharoplastik zu einem ästhetisch harmonischen Ergebnis führen.

Liegt hingegen eine Asymmetrie der Lidrandhöhe vor, führt dies häufig auch zu einer Asymmetrie der Lidfalte. In solchen Situationen kann eine isolierte Blepharoplastik das Asymmetrieproblem verstärken, da nach Entfernung der überschüssigen Haut die unterschiedliche Lidposition noch deutlicher sichtbar wird.

Eine besondere Situation stellt die durch die Augenbraue kompensierte Ptosis dar. In diesen Fällen ist der Lidrand durch eine vermehrte frontale Aktivität funktionell angehoben, während die Augenbraue auf der betroffenen Seite höher steht. Wenn die Asymmetrie der Augenbrauen gering ist und den Patienten nicht stört, kann in ausgewählten Fällen eine asymmetrische Blepharoplastik durchgeführt werden. Typischerweise wird auf der Ptosis-Seite aufgrund des höheren Sulkus und der höheren Brauenposition weniger Haut entfernt, während auf der kontralateralen Seite mehr Haut reseziert wird.

Diese Vorgehensweise erfordert jedoch eine sehr sorgfältige individuelle Planung und ausführliche präoperative Aufklärung.

Risiken einer isolierten Blepharoplastik bei nicht erkannter Ptosis

Wird eine Ptosis nicht erkannt und lediglich eine Blepharoplastik durchgeführt, kann die postoperative Asymmetrie deutlich verstärkt werden.

Durch die Entfernung der Haut wird die tatsächliche Lidrandhöhe stärker sichtbar. Da die Lidrandhöhe die Position der Lidfalte und indirekt auch die Brauenposition beeinflusst, kann sich die bestehende Asymmetrie von Lid, Sulcus und Braue postoperativ deutlich akzentuieren.

Bedeutung des Volumenkonzepts bei der Ptosis-Chirurgie

Ein häufig unterschätzter, aber entscheidender Aspekt der Ptosis-Chirurgie ist ihr Einfluss auf das Volumen und die Kontur des Oberlides. Die Ptosis ist nicht nur eine Frage der Lidrandhöhe, sondern verändert die gesamte dreidimensionale Anatomie des Oberlides.

Durch die Absenkung des Oberlids kommt es typischerweise zu einer Vertiefung des Oberlidsulkus. Gleichzeitig wird die Augenbraue häufig kompensatorisch angehoben, was den Eindruck eines Volumenverlustes im Oberlid zusätzlich verstärkt. Dieses Erscheinungsbild wird nicht selten fälschlicherweise als primärer Fett- oder Volumenmangel interpretiert.

Wird im Rahmen einer Ptosis-Operation das Oberlid durch eine Refixation oder der Levatoraponeurose angehoben, verändert sich die Anatomie des Oberlides grundlegend. Die Augenbraue kann sich absenken, der Oberlidsulcus wird flacher und das Oberlid erscheint insgesamt voller und harmonischer. Es handelt sich hierbei nicht um eine echte Volumenzunahme, sondern um eine anatomische Umverteilung der vorhandenen Strukturen.

Dieser Effekt ist klinisch von großer Bedeutung, da sich nach einer Ptosis-Korrektur der Bedarf an einer zusätzlichen Blepharoplastik oder einer Volumenaugmentation deutlich verändern kann. Wird der Hautüberschuss oder ein vermeintlicher Volumenmangel präoperativ beurteilt, ohne die Ptosis zu berücksichtigen, besteht die Gefahr einer Überresektion von Haut oder Fett mit konsekutiver Verschlechterung der Lidkontur.

Aus diesem Grund sollte die Beurteilung des Oberlidvolumens immer nach Korrektur der Ptosis erfolgen. Erst nach Wiederherstellung einer physiologischen Lidposition lässt sich zuverlässig einschätzen, ob und in welchem Ausmaß eine zusätzliche Blepharoplastik sinnvoll ist.

Abb. 9: Volumeneffekt nach Ptosis-Korrektur. Durch die Anhebung des Oberlids kommt es zu einer Abflachung des Oberlidsulkus und zu einer harmonischeren Verteilung des Oberlidvolumens. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zur Wahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

Kombination von Ptosis-OP und Blepharoplastik

Indikationen und Vorteile

Die Kombination aus Ptosis-Operation und Blepharoplastik ist sinnvoll bei klinisch relevanter Ptosis, typischerweise bei einem MRD1 unter etwa 2,5 mm oder bei einer deutlichen Asymmetrie des MRD1 zwischen beiden Augen mit dem Ziel, die Gesamtsymmetrie zu verbessern.

In diesen Fällen ermöglicht die kombinierte Operation sowohl eine ästhetische als auch eine funktionelle Optimierung. Patienten profitieren häufig von einer offener wirkenden Blickachse und einer verbesserten Symmetrie. Es sollte immer geprüft werden, ob ein Hering-Effekt vorliegt. Bei positivem Hering-Phänomen muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine bilaterale Ptosis-Operation sinnvoll ist, um ein stabiles und symmetrisches Ergebnis zu erzielen.

Abb. 10: Die mit einer Blepharoplastik kombinierte Ptosis-Operation verbessert nicht nur das Gesichtsfeld, sondern auch die Symmetrie und die allgemeine Ästhetik. *Die Abbildung basiert auf einem realen klinischen Patientenbefund und wurde zur Wahrung der Anonymität schematisch zeichnerisch umgesetzt.

OP-Technik

Bei gleichzeitiger Durchführung einer Blepharoplastik sollte die Ptosis-Korrektur über einen anterioren Zugang erfolgen. Ein zusätzlicher posteriorer Zugang mittels Müller-Muskel-Resektion ist in den meisten Fällen nicht notwendig. Anatomisch ist zu beachten, dass die Levatoraponeurose dorsal der präaponeurotischen Fettpolster liegt. Intraoperativ sollte daher zunächst das Fett identifiziert werden, unter dem sich in der Regel die Aponeurose befindet.

Die Refixation zwischen Tarsus und Levatoraponeurose stellt aus funktioneller Sicht eine anatomisch sinnvolle und bewährte Methode zur Lidhebung dar. Zur Optimierung der Lidkontur werden zwei 5-0 Nylon-Nähte zwischen Tarsus und Levatoraponeurose platziert. Eine Naht wird zwischen dem zentralen und lateralen Drittel, die zweite zwischen dem zentralen und medialen Drittel positioniert. Eine ausschließlich zentrale Naht kann hingegen zu einer abweichenden Kontur des Lidrandes führen [2,4].

In ausgewählten Fällen kann eine zusätzliche Naht zwischen Whitnall-Ligament und Levatoraponeurose erforderlich sein, insbesondere bei pathologischen Verbindungen oder unzureichender Lidhebung [4].

Die Verwendung eines CO₂-Lasers hat sich als vorteilhaft erwiesen, da sie die intraoperative Blutung reduziert und die Identifikation der anatomischen Strukturen erleichtert.

Bei der postoperativen Kontrolle etwa eine Woche nach der Operation besteht die Möglichkeit einer Feinanpassung der Lidhöhe, falls diese noch nicht optimal ist. In den ersten Tagen nach dem Eingriff kann die Lidposition durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, unter anderem durch eine initial erhöhte Spannung der Naht, vorübergehende neurogene Effekte sowie das postoperative Ödem. In solchen Fällen ist in der Regel keine erneute Inzision erforderlich, da sich die Wunde problemlos wieder eröffnen lässt. Dadurch können die Nähte zwischen der Aponeurose des Levators und dem Tarsus etwas höher oder tiefer neu positioniert werden, abhängig von der gewünschten Korrektur, um das endgültige Ergebnis zu optimieren [4].

Häufige Komplikationen und Revisioneingriffe

Als spezialisierte Klinik für Lidchirurgie und Revisionseingriffe sehen wir regelmäßig Patienten mit funktionellen oder ästhetischen Veränderungen nach Ptosis- und Blepharoplastik-Operationen. Im Folgenden werden die wichtigsten Komplikationen dargestellt, die im klinischen Alltag auftreten können und bei der präoperativen Planung sowie der postoperativen Betreuung berücksichtigt werden sollten.

Unterkorrektur

Die Unterkorrektur ist eine der häufigsten Komplikationen nach der Ptosischirurgie. Sie entsteht häufig, wenn die Nähte fälschlicherweise zwischen Tarsus und Septum platziert werden, etwa aufgrund einer unzureichenden Identifikation der Levatoraponeurose. Weitere Ursachen sind zu tief gesetzte Nähte oder ein sekundäres Nachgeben der Fixation. Aus diesem Grund sollten resorbierbare Fäden wie Vicryl kritisch betrachtet werden, da das Oberlid eine Struktur mit hoher Dynamik darstellt und die langfristige Stabilität der Fixation beeinträchtigt sein kann.

Überkorrektur

Überkorrekturen entstehen häufig durch zu hoch gesetzte Nähte zwischen Aponeurose und Tarsus. Auch eine überschießende Narbenbildung kann eine Rolle spielen, insbesondere bei Verwendung von vertiefenden Lidfurchennähten, da diese eine entzündliche Reaktion auslösen und zu einer Retraktion des Oberlids führen können. Aus diesem Grund raten wir von der routinemäßigen Anwendung solcher Furchennähte ab.

Die Überkorrektur tritt insgesamt seltener auf, sollte jedoch stets in Betracht gezogen werden. Ihre Korrektur ist technisch anspruchsvoll und erfordert in der Regel eine Schwächung des Levators. Dies kann durch eine partielle Ablösung oder Verlängerung der Aponeurose erfolgen, um eine Absenkung des Oberlids zu erreichen.

Revisionseingriffe bei Überkorrekturen sind komplex und setzen eine hohe chirurgische Erfahrung voraus.

Asymmetrien

Asymmetrien sind nach Ptosis- und Blepharoplastik-Eingriffen nicht selten, da das Erreichen einer exakt identischen Lidposition beider Seiten chirurgisch anspruchsvoll ist. Eine Asymmetrie von unter 1 mm wird in der Regel als ästhetisch akzeptabel angesehen. Bei Abweichungen über 1 mm spielen die individuellen Erwartungen des Patienten eine entscheidende Rolle. In ausgeprägten Fällen kann eine erneute operative Korrektur erforderlich sein. Asymmetrien treten insbesondere dann auf, wenn präoperative Unterschiede oder das Hering-Phänomen nicht ausreichend berücksichtigt wurden.

Hochsitzende Lidfurche

Eine hochsitzende Lidfurche wird häufig im Zusammenhang mit einer Unterkorrektur beobachtet. Eine Ptosis führt typischerweise zu einem höher gelegenen Oberlidsulkus und in der Folge zu einer höher positionierten Lidfalte. Zusätzlich kann eine hochsitzende Lidfurche entstehen, wenn im Rahmen einer Blepharoplastik zu viel Haut entfernt wurde und der Sulkus dadurch stärker sichtbar wird. Ein sorgfältiger präoperativer Pinch-Test sowie ein möglichst symmetrisches operatives Vorgehen unter Berücksichtigung präexistenter Asymmetrien sind daher essenziell.

Trockene Augen

Ein Trockenheitsgefühl der Augen ist in den ersten Wochen nach einer Ptosisoperation häufig und in der Regel vorübergehend. Ist der Lidschluss jedoch eingeschränkt, kann sich die Symptomatik deutlich verstärken und zu kornealen Reizungen oder Schmerzen führen. In solchen Fällen ist eine frühzeitige Intervention erforderlich, gegebenenfalls mit einer operativen Absenkung des Oberlids, da der vollständige Lidschluss funktionell oberste Priorität hat.

Lagophthalmus

Der Lagophthalmus, definiert als unvollständiger Lidschluss, kann sowohl nach Ptosisoperationen als auch nach Blepharoplastiken auftreten. Bei der Ptosischirurgie ist er häufig durch eine initiale Verkürzung der Aponeurose bedingt und bessert sich im Verlauf. Bei gutem Bell-Phänomen kann ein milder Lagophthalmus für einige Wochen akzeptiert werden, sofern eine konsequente Befeuchtung des Auges mit Salbe zur Nacht und Tränenersatzmitteln am Tag erfolgt.

Nach einer reinen Blepharoplastik ist ein Lagophthalmus hingegen meist Ausdruck einer übermäßigen Hautresektion und deutlich schwieriger zu korrigieren. In schweren Fällen können Hauttransplantationen erforderlich sein, um den Lidschluss funktionell wiederherzustellen.

Fazit

Die korrekte Erkennung einer Ptosis ist entscheidend, um ein harmonisches funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Die Ptosischirurgie stellt einen deutlich komplexeren Eingriff dar als die reine Blepharoplastik und erfordert eine differenzierte präoperative Analyse sowie ein hohes Maß an chirurgischer Erfahrung. Entsprechend ist eine gezielte Spezialisierung oder die Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum sinnvoll. Funktion und Ästhetik sollten dabei stets als untrennbare Einheit betrachtet werden [1,2,4].