Einführung

Die menschliche Zunge erfüllt eine Reihe wichtiger Funktionen. Ihre Bedeutung für die direkte Nahrungsaufnahme ist mit der Entwicklung der motorischen Fähigkeiten der Hände zurückgegangen. Für die Vorbereitung der Nahrung für den Verdauungstrakt ist sie jedoch unverzichtbar. Dabei spielt neben der motorischen Funktion der Skeletmuskulatur auch der Grip, der durch die Keratinisierung ihrer Oberfläche mit Ausbildung von Papillen ermöglicht wird, hinein. Die Keratinisierung beginnt in der Mitte der Schwangerschaft.

Kleinere Speicheldrüsen sind an der Zunge lokalisiert (Ebner-Drüsen).  Sie arbeiten gewissermaßen Hand in Hand mit den Geschmacksknospen, die sie nach gustatorischer Prüfung der Nahrung wieder frei spülen. Die Zunge ist für die verbale Kommunikation essentiell. Erkrankungen der Zunge können diese Funktionen beeinträchtigen und zu einem Verlust an Lebensqualität führen.

Chronisch-entzündliche Dermatosen

Der orale Lichen ruber (OLR) ist eine relativ häufige Erkrankung. Etwa 1-2% der Bevölkerung sind hiervon betroffen, überwiegend Erwachsene im mittleren Lebensalter [1] Die Erkrankung manifestiert sich überwiegend an der bukkalen Mucosa, jedoch kann auch die Zunge betroffen sein – meist an den lateralen Partien, gelegentlich auch an der Oberseite (Abb. 1). Beim ulzeriertem OLR ist durch Biopsie eine maligne Ursache auszuschließen. Klinisch findet sich klassisch eine Leukoplakie mit netzartiger Streifung (Wickhamsche Streifung). Der Verlauf ist wechselhaft mit Episoden der Verschlimmerung und der Regression. Es handelt sich um eine T-zelluläre Dermatose mit verstärkter Produktion von Th1-Zytokinen wie Tumornekrosefaktor‐alpha (TNF‐α) und Interferon‐gamma (IFN‐γ) [2].

Die Therapie des OLR ist nicht einfach. Medikamente der ersten Wahl sind topische Kortikosteroide, die zumindest den Schmerz lindern. Topische Kalzineurin-Hemmer wie Tacrolimus bieten keinen signifikanten Vorteil [3].

Abb. 1: Lichen ruber mucosae der Zunge. (A) Relativ frische erythematöse entzündliche Veränderungen am Zungenrand. (B) Lange bestehender Lichen ruber der Zunge mit pseudo-tumoröser Erscheinung.

Die Schuppenflechte kann selten einmal die Zunge befallen. Es finden sich dann weißliche, persistente Läsionen an der Zungenoberfläche. Histologisch fallen eine epitheliale Hyperplasie mit Parakeratose, verlängerten Papillen, Neutrophilen-Infiltrate und Munrosche Mikroabszesse auf [4]. Therapeutisch kommen topische Kortikosteroide in Betracht.

Die Lingua geographica ist eine Erkrankung unbekannter Ursache. Typisch ist das Auftreten asymptomatischer erythematöser und migratorischer zirzinärer Flecke, die an das Bild einer Landkarte erinnern [5]. Als Komobiditäten können vielfältige Dermatosen wie OLP, Neurodermitis oder Psoriasis auftreten [6]. Eine Therapie dieser benignen Erkrankung ist meist nicht erforderlich. Wichtig ist die Patientenaufklärung.

Vaskulitiden

Die Riesenzell-Arteriitis ist die häufigste Vaskulitis älterer Kaukasier Die Prävalenz beträgt 30,4 pro 100 000 Einwohner. Histologisch findet sich eine granulomatöse Entzündung der großen und mittelgroßen Gefäße mit Betonung der Arteria carotis externa [7].

Die klassische klinische Symptomatik beruht auf kranialen ischämischen Ereignissen und äußert sich als Kopfschmerz, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Sehstörungen bis zur Erblindung sowie Claudicatio der Zunge und des Kiefers. Es kann zur Skalp-Nekrose kommen. Das Schlaganfall-Risiko ist temporär erhöht. Die Arteria lingualis, welche aus der externen A. carotis entspringt, kann bei schwerer Riesenzell-Arteriitis durch Gefäßokklusion und ischämischer Nekrose der vorderen zwei Drittel der Zunge betroffen sein [8].

Die frühzeitige Erkennung der Erkrankung ist für die Vermeidung schwerwiegender Komplikationen wichtig. Die Diagnostik beruht auf den Empfehlungen des American College of Rheumatology [9].

In der Behandlung ist der frühe Einsatz hochdosierter Glukokortikoide – z.B. 1 g Methylprednisolon i.v. an drei aufeinander folgenden Tagen gefolgt von oraler Therapie mit 2-3 mg Prednisolon pro kg Körpergewicht [10].

Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 (COVID-19) kann sich nach 3-5 Wochen ein multisystemisches inflammatorisches Syndrom bei Kindern entwickeln (MIS-C). Dabei handelt es sich um einen immune-vermittelten Prozess. Hierbei können auch intraorale Symptome beobachtet werden. In einer Studie bei 43 Kindern mit MIS-C fand sich am häufigsten eine Lingua plicata in 27,9%, eine diffuse Hyperämie der Mukosa in 18,6% sowie eine Erdbeerzunge in 13,9% [11].

Neurokutane Erkrankungen

Das Burning Mouth – Syndrom (BMS) oder Glossopyrosis ist ein chronisches orales Schmerzsyndrom neuropathischer Ursache. Es betrifft überwiegend Frauen in der Peri- und Postmenopause. Die Symptomatik ist durch orales Brennen, Dysgeusie, Parästhesie, Dysästhesie und Xerostomie gekennzeichnet [12] (Abb. 2).

Abb. 2: Im Wesentlichen unauffälliger Zungenbefund bei Burning-Mouth-Syndrom. Charakteristisch ist das Mißverhältnis beklagter Beschwerden und objektiven klinischen Befund.

In einer randomisierten doppel-blinden Studie bei 72 Patienten mit BMS war die orale Therapie mit 2 Kapseln Catuama (eine Mischung aus Trichilia catigua, Paullinia cupana, Ptychopetalum olacoides und Zinziber officinalis) täglich über 8 Wochen signifikant wirksamer als das Placebo. Die Wirkung hielt auch 12 Wochen nach Therapieende an [13]. In einer systematischen Übersicht waren lediglich Catuama oral und Bupivacain topisch in der Lage die Symptome signifikant zu lindern, während Gabapentin nur moderate Wirkung zeigte [14].

Das Melkersson-Rosenthal-Syndrome (MRS) ist eine neurokutane Erkrankung, die durch die Trinität von Fazialisparese, Cheilitis granulomatosa und Lingua plicata gekennzeichnet ist, obwohl die komplette Symptomatik eher selten auftritt. Das MRS kann Vorbote einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung sein [15].

Die Cheilitis wird am wirkungsvollsten durch intraläsionale Injektion von Triamcinolon behandelt [16]. Die Lingua plicata bedarf keiner speziellen Therapie.

Genodermatosen

Die Lipoid-Proteinose (Urbach-Wiethe-Syndrom) ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung mit mukokutanen Manifestationen. Heiserkeit und papillomatöse Hautveränderungen wie die „Perlenschnur“ an den Lidrändern sind typisch. In der Histologie läßt sich Kongo-Rot-negatives eosinophiles, hyalines Material in Dermis und Submukosa nachweisen. Ursächlich sind Mutationen des ECM1 (extracellular matrix 1)-Gens verantwortlich [17].

An der Zunge zeigen sich gelblich-weißliche Infiltrate, die Konsistenz wird fester und die Mobilität nimmt ab. Eine Makroglossie entwickelt sich hieraus [18]. Das Frenulum kann ebenfalls infiltriert sein [19].

Das Rendu-Osler-Weber-Syndrome oder hereditäre hämorrhagische Telangiektasie (HHT) ist eine autosomal dominante Erkrankung infolge von Mutationen der Gene für Endoglin (ENG) auf Chromosom 9q33-q34 und der Activin receptor-like-Kinase (ALK1/ ACVRL1) auf Chromosom 12q13 und MADH4. Es handelt sich um ein seltenes Krankheitsbild mit einer Inzidenz von 1-2 pro 100 000 der Bevölkerung. Klinisch imponiert sie als rekurrente Epistaxis mit mukokutanen Teleangiektasien und arteriovenösen Malformationen (AVM) verschiedener Organe [20].

Die Diagnosestellung basiert auf den Curaçao-Kriterien:

1. Epistaxis – spontanes, wiederholtes Nasenbluten;
2. Teleangiektasien – multiple an charakteristischen Lokalisationen (Lippen, Cavum oris, Finger, Nase);
3. Viszerale Läsionen – wie gastrointestinale Teleangiektasien, pulmonale AVM, hepatische AVM, zerebrale AVM, spinale AVM;
4. Positive Familienanamnese – ein Verwandter 1. Grades mit HHT [21].

An der Zunge können flache angiomatöse Papeln an Zungenspitze und -rand auftreten [22].

Intranasales Bevacizumab, ein humanisierter rekombinanter Antikörper zur Blockade von VEGF, vermindert Schwere und Häufigkeit der Epistaxis [23]. Die Zungenpapeln können mittels Gefäßlaser symptomatisch therapiert werden [24].

Autoimmunerkrankungen

Der Morbus Adamantiades-Behcet ist eine chronische autoimmune Multisystem-Erkrankung unbekannter Ursache. Die Prävalenz liegt zwischen 0,1/1000 und 1/10 000. Häufiger ist die Erkrankung am Mittelmeer und in Asien entlang der Seidenstraße. Sie kann Haut, Augen, Blutgefäße, Magen-Darm-Trakt, Lungen, Herz und Zerebrum betreffen. HLA-B*51 ist ein genetischer Risikofaktor [25]. Orale Aphthen unter Einbeziehung der Zunge sind sehr häufig zu beobachten [26] (Abb. 3).

Abb. 3: Ulzeröse Läsion am Zungenrand bei Mb. Adamantiades-Behcet.

Der Pemphigus vegetans ist eine autoimmune bullöse Dermatose aus der Pemphigusgruppe. Die Inzidenz liegt bei 0,7 pro 100 000 Einwohner. Die Dermatose ist durch Pustulationen und vegetative papillomatöse Läsionen der Intertrigines und perioral, sowie eine Stomatitis gekennzeichnet ist. Zusätzlich kann es zur Entwicklung einer zerebriformen Zunge mit Sulci und Gyri kommen. Im Serum sind Antikörper gegen Desmoglein 1 und 3 sowie Desmocollin nachweisbar [27].

Therapeutisch kommen die oralen Kortikosteroide und bei schwerem Verlauf besonders oral die Dexamethason-Cyclophosphamid-Puls-Therapie in Betracht. Rituximab ist wirksam, gilt aber als Off-label-Therapie [28, 29].

Bei klassischen Pemphigus vulgaris (PV) sind orale Manifestationen in 80% der Fälle zu beobachten. Die Blasen zerplatzen intraoral und hinterlassen schmerzhafte Erosionen. Andere Schleimhäute können gleichfalls betroffen sein. Die Diagnose beruht auf der Klinik (schlaffe Blasen auf gerötetem Grund), der Histologie einschließlich der direkten Immunfluoreszenz und dem Nachweis o. gen. Autoantikörper im Serum (30).

In seltenen Fällen ist die Zunge allein betroffen. Es kommt zu Erosionen und Ulzerationen insbesondere am Zungenrand [31].

Die chronisch-ulzeröse Stomatitis (CUS) ist eine immune-vermittelte Erkrankung mit schmerzhaften oralen Erosionen und Ulzerationen, die auf eine konventionelle Behandlung meist nicht anspricht. Besonders betroffen sind Frauen mittleren Alters. Am häufigsten sind die bukkale Mukosa, die Gingiva und die Zunge betroffen. In einem Fünftel der Fälle treten kutane Läsionen hinzu. In der direkten Immunfluoreszenz lassen sich epithelium-spezifische Autoantikörper nachweisen [32].

Therapiestudien fehlen, doch es gibt Fallberichte zum Ansprechen der CUS auf 200-400 mg Hydroxychloroquin/ d [33].

Die systemische Sklerodermie ist eine Kollagenose. Die Erkrankung führt nach einem entzündlich-ödematösen Stadium zur Fibrosierung der Haut und innerer Organe. Im Serum lassen sich Autoantikörper wie ANA (>90%), Anti-Scl-70 (ca. 30%) und Anti-Zentromer nachweisen. Die Prävalenz beträgt zwischen 4 und 40 pro 100 000 Einwohner. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer [34].

Abb. 4: Sklerodermie mit Frenulum-Sklerose.

Orale Fibrose und Zungenatrophie sind nicht selten zu beobachten (Abb. 4). Die Behandlung ist zum einen auf die Aktivität der Systemerkrankung abzustimmen, zum anderen ist eine Optimierung der oralen Hygiene angeraten [35]. Eine wichtige Differenzialdiagnose – insbesondere auf dem indischen Subkontinent – ist orale submuköse Fibrose. Sie ist Folge des Betelkauens. Es handelt sich dabei um eine Präkanzerose für das intraorale Plattenepithelkarzinom mit chronisch progredientem Verlauf (36). Die globale Prävalenz liegt bei 4,96%.  Anfänglich ist die Mukosa durch weißliche Streifen und lederartige Konsistenz gekennzeichnet. Die Tolerabilität gegenüber scharfen Speisen ist vermindert. Histologisch findet man eine epitheliale Atrophie, Akkumulation und Degeneration von Kollagenfasern, vaskuläre Verschlüsse und verminderte Vaskularisation sowohl der Lamina propria als auch in der Submukosa (38). Eigenartigerweise kann die Erkrankung unilateral auftreten. Die Häufigkeit ein einer Studie lag bei 6,3% [37].

Zur Behandlung werden Glukokortikoide, Hyaluronidase, Isoxsuprin und Antioxidationen verwendet. Parallel dazu strebt die orale Physiotherapie die Verbesserung der Mundöffnung an [38].