Originalie


Reduktion operativer Eingriffe in der dermatologischen Praxis mittels Konfokaler Laserscanmikroskopie im Rahmen des Hautkrebsscreenings bei melanozytären Läsionen unklarer Dignität

Reduction of operative procedures in dermatological practice using reflectance confocal microscopy in the context of skin cancer screening for melanocytic lesions of uncertain malignancy

Keywords | Summary | Correspondence | Literature


Keywords

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Schlüsselworte

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Summary

Background: The specificity in the detection of atypical and malignant melanocytic lesions in the context of skin cancer screening is very low, so that numerous unnecessary operations are performed. The extent to which complementary diagnosis using confocal laser scanning microscopy (CLSM, RCM) in skin cancer diagnosis can reduce the number of excisions is investigated. Patients and Methods: Prospective real-world study conducted in an outpatient dermatological practice. Out of 521 consecutive patients with an average age of 56 years, 173 atypical melanocytic lesions were examined using a three-step diagnostic chain: clinical examination, digital dermatoscopy, and confocal laser scanning microscopy. Results: After supplementary confocal microscopic examination, only 18 of the 173 suspicious melanocytic lesions were excised. 89.6% of the previously planned excisions could be saved. 12 of the 18 excised lesions were dysplastic, a Spitz nevus or a melanoma in situ in the dermatohistopathological findings. Conclusion: By reducing skin surgeries in our study by nearly 90%, it was demonstrated that patients in an outpatient dermatological practice significantly benefit from the additional pain-free, imaging histological diagnostics at the cellular level using Confocal Laser Scanning Microscopy in skin cancer early detection. This diagnostic method needs to be learned and could be widely used for a substantially improved skin cancer screening.

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Spezifität bei der Erkennung atypischer und maligner melanozytärer Läsionen im Rahmen des Hautkrebsscreenings ist sehr gering, so dass zahlreiche unnötige Operationen durchgeführt werden. Es wird untersucht, inwieweit eine ergänzende Diagnostik mittels Konfokaler Laserscanmikroskopie (KLSM) bei der Hautkrebsdiagnostik die Anzahl an Exzisionen reduzieren kann. Patienten und Methodik: Prospektive Real World Studie in der niedergelassenen dermatologischen Praxis. Von 521 konsekutiven Patienten im Durchschnittsalter von 56 Jahren wurden 173 atypische melanozytäre Läsionen mit der dreistufigen diagnostischen Kette klinische Untersuchung, digitale Dermatoskopie und Konfokale Laserscanmikroskopie untersucht. Ergebnisse: Nach der ergänzenden konfokalmikroskopischen Untersuchung wurden lediglich 18 der 173 verdächtigen melanozytären Läsionen exzidiert. Es konnten 89,6% der zuvor geplanten Exzisionen eingespart werden. 12 der 18 Exzisate waren im dermatohistopathologischen Befund dysplastisch, ein Spitznaevus oder ein Melanoma in situ. Schlussfolgerung: Durch eine Reduktion von Hautoperationen in unserer Studie um annähernd 90% konnte gezeigt werden, dass Patienten in einer niedergelassenen dermatologischen Praxis wesentlich durch die zusätzliche schmerzfreie, bildgebende histologische Diagnostik auf Zellniveau mittels Konfokaler Laserscanmikroskopie bei der Hautkrebsfrüherkennung profitieren. Diese Diagnostik muss erlernt werden und könnte flächendeckend für ein wesentlich verbessertes Hautkrebsscreening genutzt werden.


Einführung

In der dermatologischen Facharztpraxis finden täglich zahlreiche Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchungen statt. Ziel der Untersuchungen ist die frühzeitige Erkennung von Hautveränderungen, die zu Hautkrebs führen können oder bereits maligne sind.

Haut und Schleimhäute der Patientinnen und Patienten werden bei der Hautkrebsfrüherkennungsuntersuchung vollständig von Kopf bis Fuß untersucht. Eine Einschränkung der Sichtbarkeit pigmentierter Hautveränderungen von 40% – 70% gibt es je nach Haardichte lediglich im Bereich der Kopfhaut. Bei der konventionellen Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung nach den Kriterien der gesetzlichen Krankenkassen [1] wird beim Screening die Haut der Patienten visuell mit dem bloßen Auge auf Atypien untersucht. Atypische Naevi und malignitätsverdächtige Pigmentveränderungen werden operativ entfernt und dermatohistopathologisch analysiert. Die Zielläsionen im Gebiet der pigmentierten Hautveränderungen sind hierbei in der Praxis schwer atypische, dysplastische Naevi, Melanome und Melanomvorstufen.

Abb. 1: Lokalisation der konfokalmikroskopisch untersuchten Läsionen und Lokalisation der Exzisionen bei Patienten mit Verdacht auf schwarzen Hautkrebs. Ergänzend ist die Alters- und Geschlechterverteilung der Patienten angegeben.

Um eine maximale Sicherheit für die Patienten zu gewährleisten, werden regulär im ärztlichen Bestreben, keine bösartigen Veränderungen zu übersehen, in der Mehrzahl histologisch benigne Veränderungen exzidiert. Dies ist auf die geringe Spezifität der visuellen Untersuchung mit dem bloßen Auge zurückzuführen [2]. Eine Studie zum Hautkrebs-Screening zeigte beispielsweise eine Exzisionsrate pro neu diagnostiziertem Malignem Melanom von 179:1 [3]. Im deutschen SCREEN-Projekt ergab sich eine Anzahl von 27 notwendigen Exzisionen, um ein Malignes Melanom zu entdecken [4].

 

Das Ziel unserer Studie ist es, zu untersuchen, inwiefern die Konfokale Laserscanmikroskopie (KLSM) als optisches Hilfsmittel die dermatologische Diagnostik beim Hautkrebsscreening verbessern kann, um nur potenziell gefährliche Läsionen zu entfernen. Eine Reduktion der operativen Eingriffe mittels ergänzender KLSM-Diagnostik könnte potenziell die Lebensqualität der Patienten durch Reduktion der operativen Folgen wie Schmerzen, Narbenbildung, Arbeitszeitverlust bis zur Reduktion sportlicher Aktivität verbessern.

In dieser prospektiven Real-World Studie wurden durch einen Dermatologen an zwei dermatologischen Praxisstandorten zwischen Januar und März 2023 521 Patienten auf für Hautkrebs verdächtige Läsionen mittels visuellem Ganzkörperscreening und Videodermatoskopie untersucht. Bei 173 auffälligen Läsionen wurde zusätzlich eine Konfokale Laserscanmikroskopie (KLSM) durchgeführt und die resultierende Anzahl von Hautoperationen ermittelt.

 

Patienten/ Material und Methoden:

 

Patienten

Bei 521 konsekutiven Patienten, die zwischen Januar und März 2023 im Rahmen von Ganzkörper- Hautkrebsfrüherkennungsuntersuchungen visuell und mittels Videodermatoskopie untersucht worden sind, zeigten sich 173 klinisch und dermatoskopisch verdächtige Pigmentmale. Diese atypischen pigmentierten Hautveränderungen wurden zur weiteren Abklärung zusätzlich mittels Konfokaler Laserscanmikroskopie untersucht.

 

Das Durchschnittsalter der mittels KLSM untersuchten Patienten lag bei 56 Jahren (5 bis 86 Jahre). Beide Geschlechter waren in der Studiengruppe vertreten (49% weiblich, 51% männlich).

 

Kriterien für die Zusatzuntersuchung mit dem konfokalen Laserscanmikroskop waren Auffälligkeiten im Rahmen der ABCD-Regel, Veränderungen in der sequenziellen Videodermatoskopie bei Patienten, die bereits wiederholt zur turnusgemäßen Hautkrebsfrüherkennungsuntersuchung kamen, oder Pigmentmale, die dem Kriterium des sogenannten „hässlichen Entleins“ [5,6,7] entsprachen.

 

Es wurden also ausschließlich zweifelhafte Läsionen einer dritten Diagnostikstufe mittels konfokalmikroskopischer Untersuchung zugeführt, die nach klinischer Einschätzung ansonsten in der Praxis exzidiert worden wären.

 

Ein Mole Analyzer oder KI-gestützte Verfahren kamen nicht zum Einsatz.

Hautveränderungen, die bereits klinisch hochverdächtig auf das Vorliegen einer Malignität waren, wurden ohne weitere optische Diagnostik umgehend exzidiert.

 

Somit wurden im Untersuchungszeitraum bei den 521 Patienten drei histologisch gesicherte Melanome im Frühstadium 1A aufgrund der klinischen Eindeutigkeit exzidiert.

 

Bei unserer Untersuchung handelte sich um eine einarmige Studie, in der die Eignung der KLSM als Ergänzung zum regulären Hautkrebsscreening in der niedergelassenen Praxis untersucht wurde.

 

Material, Technik der KLSM

Die Konfokale Laserscanmikroskopie ermöglicht eine schmerzfreie optische Histologie auf Zellniveau am lebenden Gewebe. Sie erfolgte mit dem VivaScope® 1500, 4. Generation, der VivaScope GmbH München.

 

Zur Erzeugung der konfokalen Bilder wird ein Nahinfrarot-Diodenlaserstrahl von 830nm mit einer geringen Energie von 30mW durch ein zwischengeschaltetes Linsensystem und einen Strahlteiler auf die zu untersuchende Hautpartie gerichtet. Das von den verschiedenen Gewebekomponenten mit unterschiedlichen Brechungsindices reflektierte Licht wird durch eine Lochblende auf einen Detektor geleitet und ergibt ein scharfes Bild mit einer Bildauflösung auf zellulärer Ebene von 0,5-2,0µm [8,9,10].

 

Mit der Konfokalen Laserscanmikroskopie kann die Haut auf das Vorliegen von melanozytärem oder nicht-melanozytärem Hautkrebs untersucht werden, aber auch entzündliche und virale Erkrankungen, unklare Fremdkörper oder auch kosmetische Fragestellungen können diagnostiziert werden [8,10,11,12,13].

 

Methodik

Die mit dem VivaScope® untersuchten Pigmentläsionen wurden anhand folgender konfokalmikroskopischer Untersuchungskriterien beurteilt:

 

Benigner Naevus [9]

 

  • Regelrechte Hautfelderung
  • Honigwabenmuster
  • scharf begrenztes Ringmuster
  • Fehlen von atypischen Zellen oder pagetoiden Zellen

 

Dysplastischer Naevus [14]

Mindestens eins der folgenden Merkmale architektonischer oder zytologischer Atypie ist verdächtig für das Vorliegen eines Dysplastischen Naevus:

  • unregelmäßige, nicht-homogene junktionale Nester
  • irreguläres Meshwork-Muster, aber noch zu mehr als 90% scharf begrenzt
  • Brückenbildung („Bridging“, Fadenartige Durchziehungen der Papillen, short cuts)
  • vereinzelte, runde, pagetoide Zellen (weniger als 50% des Stratum spinosum befallen)
  • Atypische Zellen im Bereich der Dermoepidermalen Junktionszone, mit einem Befall von weniger als 50% der Läsion

Melanom [14, 15]:

 

  • -Atypische Zellen, die mindestens 50% der Dermoepidermalen Junktionszone infiltrieren
  • -Runde pagetoide Zellen, die mindestens 50% des Stratum spinosum befallen
  • unscharf begrenzte Papillen und chaotisches Muster der dermoepidermalen Junktionszone von mindestens 10% des Läsionsquerschnitts

 

Bei Vorliegen der genannten konfokalmikroskopischen Kriterien für eine Naevusdysplasie oder ein Melanom erfolgte die operative Exzision. Bei Fehlen dieser Kriterien oder dem Vorliegen von konfokalmikroskopischen Merkmalen eines benignen Naevus erfolgte keine Exzision, sondern die standardisierte Empfehlung für die turnusgemäße Durchführung einer Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung.

 

Ergebnisse

Von den 173 mittels KLSM mit dem VivaScope® untersuchten Läsionen wurden 18 exzidiert, da nach konfokalmikroskopischen Kriterien ein Verdacht auf schwere Dysplasie oder Malignität bestand (Abb. 1).

 

Die Gruppe, bei denen eine Exzision durchgeführt wurde, umfasste 8 weibliche und 10 männliche Patienten mit einem Durchschnittsalter von 54 Jahren (16 bis 80 Jahre).

Die resultierenden 18 Exzidate (Abbildung 2) wurden dermatohistopathologisch untersucht und folgende Befunde erhoben (MVZ Dermatopathologie Duisburg Essen GmbH Prof. J. Schaller, Dr. C. Hendricks):

 

  • 1x Melanoma in situ
  • 10x dysplastische Nävi
  • 5x Irritierte Nävi vom Compound-Typ
  • 1x Lentigo solaris (nicht-melanozytär)
  • 1x Spitznävus

 

Aus den durchgeführten 18 Exzisionen ergaben sich zwölf Läsionen mit den dermatohistopathologischen Befunden dysplastischer Naevuszellnävus, Spitznävus und Melanoma in situ, deren operative Entfernung medizinisch notwendig war. Das entspricht eine Erkennungsrate von 66,7% in der durchgeführten diagnostischen Kette aus visueller Ganzkörperuntersuchung, (Video-) Dermatoskopie und Konfokaler Laserscanmikroskopie.

Es wurden 89,6% der üblicherweise im Rahmen einer konventionellen Hautkrebs-Früherkennungsvorsorge nach [1] erfolgenden Operationen bei einem Verdacht auf das Vorliegen von schwarzem Hautkrebs durch den Einsatz der konfokalen Laserscanmikroskopie in der vorliegenden Studie eingespart.

 

Jedes histologische Ergebnis der Exzisate wurde mit der KLSM-Verdachtsdiagnose vor der Exzision verglichen, um eine Aussage über den positiven Vorhersagewert der KLSM zu erhalten. Bei den Patienten mit einer verdächtigen Läsion lag der positive Vorhersagewert mit Hilfe der konfokalen Laserscanmikroskopie bei 66,7% (12 von 18). Bei 89,6% von 173 Patienten wurde eine Exzision vermieden und lediglich bei 3,5% (6 von 173) wurde eine unnötige Exzision durchgeführt.

Abb. 2: Häufigkeitsverteilung nach histopathologischer Befundung der
Exzidate, die aufgrund des Verdachts auf schwarzen Hautkrebs einer konfokalen Laserscanmikroskopie unterzogen wurden.

 

Diskussion

In der vorliegenden prospektiven Real-World-Studie wird erstmalig über den Einsatz der Konfokalen Laserscanmikroskopie zur potenziellen Reduktion medizinisch nicht notwendiger Operationen an der Haut in der dermatologischen Praxis berichtet. Hierbei wurde der Schwerpunkt auf melanozytäre Läsionen gelegt. Mit der beschriebenen dreistufigen diagnostischen Vorgehensweise aus klassischer klinischer Ganzkörperuntersuchung mit dem bloßen Auge, weiterer Diagnostik optisch auffälliger Läsionen mittels Videodermatoskopie und schließlich der Durchführung einer Konfokalen Laserscanmikroskopie wurden 89,6% der Exzisionen vermieden.

 

Mit dem zugelassenen Konfokalen Laserscanmikroskop VivaScope® wurden ausschließlich melanozytäre Läsionen untersucht, die ansonsten in der Sprechstunde nach klinischer und dermatoskopischer Diagnostik regulär exzidiert worden wären. Durch diese neuartige digitale, bildgebende dermatologische Diagnostik mit histologischen Bildern auf Zellniveau wurden von 173 klinisch identifizierten atypischen Läsionen schließlich nur 18 einer Exzision unterzogen. Dies führt zu der Schlussfolgerung, dass durch den zielgerichteten Einsatz der Konfokalen Laserscanmikroskopie, auch in der realen Welt des dermatologischen Praxisalltags, eine große Zahl von Operationen den Patienten erspart werden kann. In unserer 3-monatigen Untersuchung waren dies fast eingesparte 90% der Exzisionen unklarer, verdächtiger, melanozytärer Läsionen.

 

Kritisch ist anzumerken, dass eine Reduktion in dieser Höhe nicht in jeder dermatologischen Praxis zu erwarten ist, da es unterschiedliche Vorerfahrungen und Kenntnisse der dermatologischen Kollegen in Bezug auf die klinische und dermatoskopische Diagnostik gibt. Die Vorselektion, welche Läsionen einer Konfokalmikroskopie zugeführt werden, wird daher wahrscheinlich variieren. Aufgrund der in dieser Studie erzielten umfangreichen Reduktion ist zu erwarten, dass in weiteren Praxen ebenfalls eine deutlich reduzierte Anzahl an Resektionen erzielt werden kann.

 

Bereits 2018 zeigte eine Cochrane-Metaanalyse das hohe Einsparpotential an operativen Eingriffen durch die KLSM [16]. Vergleichbare Ergebnisse, die ebenfalls eine Reduktion von dermatologischen Operationen durch den Einsatz der Konfokalen Laserscanmikrokopie belegen, wurden in einer umfangreichen Studie von einer spezialisierten italienischen Hautklinik veröffentlicht [17]. Es wurden 3165 Patienten mit klinisch und dermatoskopisch verdächtigen melanozytären Läsionen in dieser zweiarmigen Studie berücksichtigt. Bei der Hälfte der Patienten (Gruppe A) wurde zusätzlich eine Konfokale Laserscanmikroskopie durchgeführt. In der anderen Patientenhälfte (Gruppe B) wurden fast sämtliche Läsionen nach der dermatoskopischen Untersuchung exzidiert. In der Gruppe A fanden letztlich 836 Exzisionen bei 1.583 Patienten statt, in der Gruppe B wurden 1.556 Operationen von 1.582 geplanten Eingriffen durchgeführt. In der Gruppe A zeigten sich histologisch 294 Hautmalignome unter den 836 Exzisaten, was einem positiven Vorhersagewert von 33,3% entspricht. In der rein klinisch und dermatoskopisch untersuchten Gruppe B gab es 331 histologisch bestätigte medizinische notwendige Operationen bei 1556 Exzisionen, entsprechend einem positiven Vorhersagewert von 18,9%. Es konnte in dieser Fachklinik durch Dermatologen mit Spezialisierung auf klinische Hautkrebsfrüherkennung und Dermatoskopie die Zahl nicht erforderlicher Operationen durch den Einsatz der Konfokalen Laserscanmikroskopie um 43,4% reduziert werden.

 

Trotz Vorgaben der dermatoonkologischen Leitlinien zur Diagnostik [18,19] ist der Einsatz der Konfokalen Laserscanmikroskopie in der niedergelassenen Praxis leider nicht flächendeckend implementiert. Diese vorliegende als auch die italienische Studie zeigen, dass unsere dermatologischen Patienten von dem flächendeckenden Einsatz der neuen schmerzfreien, bildgebenden Diagnostik am lebenden Gewebe in histologischer Qualität durch Einsparung von zum Teil auch belastenden Hautoperationen deutlich profitieren würden. Die Auswertung konfokalmikroskopischer Bilder ist für Dermatologen leicht zu erlernen und führt bei Anfängern innerhalb weniger Tage bereits zu einer diagnostischen Sensitivität von 93% für Melanome und 92% für Basalzellkarzinome [15].

Korrespondenz-Adresse

Dr. Bernd Kardorff
Moses-Stern-Str. 1
41236 Mönchengladbach
drkardorff@hotmail.com

Conflict of Interests

None

Literatur

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2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs, Langversion 2.1, 2021, AWMF. Registernummer: 032/052OL.
3. Schmitt J, Seidler A, Heinisch G, Sebastian G: Effectiveness of skin cancer screening for individuals age 14 to 34 years. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(8): 608-616. doi:10.1111/j.1610-0387.2011.07655.x.
4. Breitbart EW, Waldmann W, Nolte A, Capellaro S, Greinert M, Volkmer R, Katalinic A: Systematic skin cancer screening in Northern Germany. Journal of the American Academy of Dermatology 2012b; 66(2): 201-211. doi:10.1016/j.jaad.2010.11.016.
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7. Rotter d’Orville I, Kardorff B. Computer-Auflichtmikroskopie, sequenzielle digitale Dermatoskopie. In: Kardorff B: Selbstzahlerleistungen in der Dermatologie und der ästhetischen Medizin. 2. Auflage. Berlin Heidelberg: Springer, 2015: 51-61.
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10. Frenzel D, Kardorff B, Ruini C, Ulrich M, Welzel J, Sattler E: Konfokale Lasermikroskopie, Kapitel 2. In: AWMF S1-Leitlinie Bildgebende Diagnostik von Hauterkrankungen. AWMF Online 2023 (im Druck).
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12. Erdogan S, Dorittke P, Kardorff B: Farbstoff-Laserbehandlung (FPDL) einer plantaren Verruca vulgaris und In-vivo-Behandlungskontrolle mittels konfokaler Laserscanmikroskopie (KLSM). JDDG 2013; 11: 759-762.
13. Greavu C, Dorittke P, Kardorff B: Beurteilung des Therapieerfolgs der Rubin-Lasertherapie einer Lentigo solaris mittels konfokaler Laserscanmikroskopie (KLSM). Akt Dermatol 2014; 40: 144-147.
14. Waddell A, Star P, Guitera P: Advances in the use of reflectance confocal microscopy in melanoma. Melanoma Management 2018; 5. Published Online:10 May 2018, https://doi.org/10.2217/mmt-2018-0001.
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18. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,AWMF): Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Langversion 2.0, 2022, AWMF-Registernummer: 032/022OL.
19. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.3, 2020, AWMF-Registernummer: 032/024OL.

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