Keywords

diagnostics, infrared, nail fungus, Nd-YAG laser, OCT, Onychomycosis, optical coherence tomography, therapy

Schlüsselworte

Diagnostik, Infrarot, Nagelmykose, Nd-YAG Laser, OCT, Onychomykose, optische Kohärenz Tomografie, Therapie

Summary

First line therapy of onychomycosis consists of topical application of antifungals in solution, cream or lacquer. Despite this, in many patients the destruction of the toe nails continues over years with white streaks, onycholysis and crumbly horny material and finally onychodystrophy. Secondary complications can occur like bacterial infections, unguis incarnatus and erysipelas, especially in patients with reduced immune response or reduced blood circulation. Since 20 years a new generation of systemic antifungal drugs with less side effects and a higher therapeutic efficiency was developed. Nevertheless, this oral therapy has to be carried out over a long period of time, often longer than six months. Blood values, especially liver transaminases have to be monitored on regular basis. Again, in many patients oral antifungals have to be withdrawn, because of side effects. Furthermore, in some patients the therapy was not efficient, or a relapse occurred within a relatively short of time. Since 2009 a novel approach by repeated use of a Nd:YAG-laser, applying infrared radiation at 1064 nm, was added to the therapeutic spectrum. The short pulsed infrared beam passes through the nail plate and the nail bed, to create heat for an inactivation of the fungus, leading to outgrowth of a clear nail. The exact mechanisms of action are so far not determined in detail, but several studies showed the efficacy and thermolytic processes are discussed to be involved. Due to the short-pulsed doses and the small diameter of the Laser beam, this procedure can be carried out with no or very little harm and so far no severe side effects have been observed in our 600 patients treated within the last 5 years. Patients with mild, moderate and severe onychomycosis were treated by a triple therapy, the Munich protocol, as published before (Messer et al. 2012): 1.) atraumatic preparation of the white debris, 2.) LASER treatment by the 1064 nm short-pulsed Nd:YAG-Laser, 3.) continous co-treatment with antifungal cream put to the tip of the nail plate and the paronychium. Clinical controls were repeated every 2-4 months and the Laser procedure was repeated, if necessary. Clear growth of nails could be observed in most of the cases. Besides photographic documentation and dermoscopy, for grading of the disease, the onychomycosis severity index (OSI) was applied. To our best knowledge, we here show for the first time complete remission of Onychomycosis (OSI=35) and sufficient cosmetic results after Nd-YAG-Laser therapy of toe nail fungus. Furthermore, the use of an optical coherence tomogram (OCT) was very useful for diagnosis and for special indications, excluding residual disease and re-infections. We here present patients with mild, moderate and severe onychomycosis before and after treatment. Two cases are discussed in detail, in which the OCT could give additional information. The first patient presented with a long history of unsuccessful treatment before. In the second patient, a severe onychomycosis could be cured by Nd:YAG-laser and adjuvant treatment with terbinafine cream and amorolfin laquor without any systemic antifungals. To our experience mild, moderate and severe onychomycosis could be cured efficiently and without any side effects by the Munich protocol of Nd:YAG laser treatment, and this treatment thus can replace the systemic therapy regimen.

Zusammenfassung

Zur Therapie der Onychomykose wird die äußerliche Therapie mit spezifischen Antimykotika in Lösung, Lacken oder Cremes eingesetzt. Dennoch kommt es bei sehr vielen Patienten zur langsamen Zerstörung des Nagelorgans mit longitudinalen Rissen, Spalt- und Krümelbildung, oder zur kompletten Durchdringung des Nagelbettes und der Nagelplatte. Sekundäre Komplikationen wie bakterielle Infektionen, Verformung der Nagelplatte, eingewachsene Zehennägel, Entzündung, Infektion des Nagelorgans, oder Auftreten eines Erysipels, insbesondere bei Patienten mit reduziertem Immunstatus oder Durchblutungsstörungen können sich entwickeln. Seit den 1990er Jahren gibt es eine neue Generation von systemischen Antimykotika, die ein besseres Sicherheitsprofil und eine stärkere Wirksamkeit gegen Dermatophyten aufweisen. Eine orale Therapie muss aber langfristig und mit regelmässigen Laborwertkontrollen erfolgen. Der therapeutische Erfolg ist auch nicht immer zufriedenstellend und es kommt nach dem Absetzen oft zu einem Rezidiv. Seit 2009 steht eine neue, speziell entwickelte Therapieform mittels schnell gepulsten Nd:YAG-Laser (1064 nm) zur Verfügung. Die Wärmestrahlen durchqueren das gesamte Nagelorgan ohne Schaden anzurichten und führen über eine kurzzeitige, punktuelle Temperaturerhöhung zur Denaturierung und Wachstumshemmung mit Herabsetzung der Krankheitsaktivität und klarem Nagelwachstum. Die genauen Wirkmechanismen sind noch nicht geklärt. Man geht jedoch von einer thermolytischen Wirkung auf die Pilze und deren Wachstumsbedingungen aus. Seit Februar 2010 wurde dieses Verfahren an nun über 600 Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Onychomykose in unseren dermatologischen Praxen eingesetzt. Die Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose kann nahezu schmerzfrei und ohne jegliche unerwünschte Nebenwirkungen durchgeführt werden. Bei allen Patienten wurde eine Dreiertherapie nach dem Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie durchgeführt: 1.) atraumatische, mechanische Nagelpräparation, 2.) 1064-nm-Nd:YAG-Laser-Behandlung und 3.) kontinuierliche Ko-Therapie mit antimykotisch wirksamer Creme (Messer et al. 2012). Die Autoren demonstrieren hier erstmals Patienten mit kompletter Remission nach ausgeprägter Onychomykose (Onychomycosis Severity Index = 35), ohne Gabe systemischer Antimykotika . Die Nd:YAG Lasertherapie nach dem Münchner Modell wird mit regelmäßigen klinischen Kontrolluntersuchungen in Abständen von 2-4 Monaten und fotografischer Dokumentation durchgeführt. Bei besonderen Fragestellungen kann neben der Dermatoskopie die Optische Kohärenz-Tomografie (OCT) Aufschluss über Befallsmuster, oder aber eine beginnende Reinfektion Aufschluss geben. Exemplarisch werden zwei Patienten ausführlich besprochen. Bei der ersten Patientin bestand eine jahrelange erfolglose Vorbehandlung nach äußerlicher und oraler antimykotischer Therapie sowie nach einer experimentellen Lasertherapie. Der zweite Patient hatte zusätzlich zur langjährigen Onychomykose eine komplette Onychoschisis bis zur Matrixregion entwickelt. Während der Therapie nach dem Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie kam es bei beiden Patienten zur Normalisierung des Nagelwachstums und subjektiver Zufriedenheit. Die im Verlauf durchgeführten Optische Kohärenz-Tomographie (OCT)-Untersuchungen konnten die Besserung bestätigen.