Frank Muggenthaler¹, Julius Steegmann², Alexandra Bartella³

 ¹ Muggenthaler Ästhetik, Klinik für ästhetische Gesichtschirurgie, Landstrasse 3, D-79261 Gutach bei Freiburg, fm@muggenthaler.com

 ² Dr. med. Dr. med. dent. Julius Steegmann, Praxis Steegmann – Sabel, Hültzstr. 32 50933 Köln, js@steegmann-sabel.de

³ PD Dr. med. habil. Dr. med. dent. Alexander Bartella, Medi Esthetic GmbH, Detmolderstraße 530, 33699 Bielefeld, alexander.bartella@medi-esthetic.de

Einleitung

Über viele Jahrzehnte bestimmten primär rein chirurgische Methoden die Entwicklung der Ästhetischen Medizin. Daher wurde lange der Begriff „Chirurgie“ für diese Verfahren verwendet, sei es die „Plastische Chirurgie“ oder der umgangssprachliche Begriff „Schönheitschirurgie“[1].

Die chirurgischen Techniken haben sich seit etwa 100 Jahren, parallel zu vielen anderen bahnbrechenden Entwicklungen in der Medizin, kontinuierlich weiterentwickelt. In der Ästhetischen Medizin galt dem Gesicht dabei eine immer besondere Aufmerksamkeit, da es für das Selbstwertgefühl und für die Identität von großer Bedeutung ist. Gute Straffungsoperationen (Faceliftings) und Profilkorrekturen werden seit ca. 50 Jahren zuverlässig durchgeführt, was zu einem kontinuierlichen „Boom“ und einer größeren Akzeptanz bei immer breiteren Bevölkerungsschichten geführt hat [1].

Der Eisbrecher in der Ästhetischen Medizin war die Entwicklung der Injektionspräparate Botulinumtoxin und Hyaluronsäure in den 1990er-Jahren. Damit konnten auf relativ einfache Weise ästhetisch-medizinische Behandlungen für eine breite Patientenklientel realisiert werden.

In der Folge verlagerte sich auch der Fokus von den großen, rein chirurgischen Eingriffen, hin zu einer Optimierung des Aussehens durch minimalinvasive Verfahren, die sich als Ergänzung oder sogar als Ersatz chirurgischer Methoden etablierten.

Im Rahmen der nicht-chirurgischen ästhetischen Behandlungen hat es weitere bahnbrechende Entwicklungen gegeben. Diese erfolgten in der Gerätemedizin, vor allem bei Lasern, zunehmend aber auch bei anderen „energy based devices“, wie Ultraschall-, Radiofrequenz- und Lichtsystemen oder einer Vielzahl anderer Geräte bzw. Gerätekombinationen [1-3].

Damit rückten die Veränderung und Optimierung der Haut bzw. des Hautbildes selbst immer mehr in den Mittelpunkt.

Dadurch hat die Medizin eine Verbindung zur kosmetischen Behandlung bekommen, welche sich traditionell primär mit der Optimierung des Hautbildes auseinandersetzt. Die Bedeutung des Hautbildes für das gute Aussehen ist keinesfalls eine neue Erkenntnis. Im Gegenteil, die Methoden zur Verschönerung der Haut gehörten bereits seit Jahrtausenden zum Armatorium hoch entwickelten Zivilisationen. Die Kosmetik im weiteren Sinn blickt also auf eine jahrtausendealte Tradition zurück, die allerdings – wie bereits erwähnt- lange Zeit außerhalb der Medizin stand.

Das Medizin und Kosmetik Synergien bilden, ist objektiv betrachtet eine sehr schlüssige Entwicklung, die keinesfalls zum Stillstand gekommen ist, sondern weitergeht und auch die Optimierung der allgemeinen Fitness, der Ernährung, der Körperpflege und letztlich auch die Optimierung der allgemeinen Gesundheit miteinschließt.

Die Tatsache, dass aus dem ehemals eher kleinen und überschaubaren Gebiet der Ästhetisch-Plastischen Chirurgie mittlerweile ein wahres Universum der Ästhetischen Medizin geworden ist, eröffnet heute sowohl Patienten als auch Behandlern ungeahnte Möglichkeiten. Die Grenzen zwischen wirtschaftlichen Interessen, dem Wunschdenken, den übersteigerten Selbstdarstellungsexzessen in den sozialen Medien einerseits und ärztlichem Ethos und bewährter wissenschaftlicher Methodik andererseits erweisen sich als sehr fließend, weshalb sowohl für Patienten als auch für Ärzte ein großer Informationsbedarf besteht. Dies gilt insbesondere für das weite Feld der nichtinvasiven und minimalinvasiven Methoden.

Diese sollen im Folgenden hinsichtlich ihrer Funktionsweise und Effektivität näher vorgestellt werden.

Medizin-Kosmetik

Die Wirkung der (Medizin-) Kosmetik sollte nicht unterschätzt werden. Es ist bekannt, dass topisch aufgetragene Substanzen in der Lage sind eine systemische Wirkung zu entfalten und einen positiven Effekt auf das Erscheinungsbild der Haut haben können. Aus ersterem Grund werden sie teilweise auch als Medizinprodukte eingestuft und reguliert.

Der Ablauf einer (medizin-)kosmetischen Behandlung sollten nach Ansicht der Autoren die Schritte „Reinigung – Schutz – Stimulation“ berücksichtigen. Dadurch kann die Wiederherstellung der Hautgesundheit erreicht werden und es kann zu einem guten äußerlichen Erscheinungsbild führen. Dies ist essenziell für eine erfolgreiche Behandlung, relativ einfach umzusetzen und sollte daher in jedem Konzept zur ästhetischen Optimierung berücksichtigt werden.

Für die Reinigung empfehlen die Autoren effektive aber zugleich die Hautbarriere schonende Produkte. Schutz der Haut sollte zum einen durch „Lifestyle-Faktoren“ (bspw. nicht Rauchen, Vermeiden übermäßigen Sonnenexposition etc.) oder auch durch die Anwendung von Antioxidantien erfolgen[4]. Die Stimulation der Haut kann durch die Verwendung von Retinoiden erreicht werden. Durch die „Schäl-Wirkung“ erfolgt unter anderem die Bildung von Kollagen, was in einer Hautverjüngung resultiert.

Hier zeigt sich ein fließender Übergang zur Ästhetischen Medizin. Viele der neuen, nichtinvasiven und minimalinvasiven Methoden betreffen in erster Linie die Haut selbst oder die unmittelbar darunterliegenden Strukturen. Daraus resultiert im Übrigen die enge Beziehung des Fachgebietes der Dermatologie zur Ästhetischen Medizin. Aber auch primär chirurgische Fachgebiete sollten sich in dem Bereich der Dermatologie, insbesondere in dem Bereich der adäquaten Vorbehandlung der Haut und den minimalinvasiven Möglichkeiten auskennen, wenn sie erfolgreich ästhetische Chirurgie bzw. –Medizin betreiben wollen.

Peelings

Peelings sind häufig der erste Schritt nach der Hautreinigung, um das Hautbild zu verbessern. Der Effekt kann, je nach verwendeten Substanzen komplett, nichtinvasiv bis maximal invasiv sein. Störende Hautfette, Schmutzpartikel und abgestorbene Zellreste lassen sich eigentlich mit ganz einfachen Mitteln entfernen. Enzymhaltige Lotionen und dann natürlich Säuren unterschiedlicher Stärke variieren in ihrer Eindringtiefe und somit auch in ihrer Wirkung, die von einer Abtragung der oberflächlichen Keratin-Schicht bis zu einer völligen Erneuerung der Haut reichen kann. Bei ausgedehnten, maximalinvasiven Peelings, wie beispielsweise dem Phenolpeeling, werden gegebenenfalls die Grenzen der Wundheilung (Restitutio ad Integrum) erreicht, weshalb diese topische Behandlung riskant und anspruchsvoll sein kann. In jedem Fall sollten ausreichende Kenntnisse im Umgang mit Fruchtsäure, Trichloressigsäure und Phenolpeelings vorhanden sein, um deren Indikation, sichere Anwendung und Bedeutung im Rahmen eines ästhetischen Gesamtkonzeptes zu kennen und Patienten entsprechend umfassend behandeln zu können [5, 6].

Injektionspräparate – Filler

Für eine Optimierung, Wiederherstellung oder Camouflage von Volumina bzw. Volumenverhältnissen im Gesichtsbereich, eignen sich vor allem sog. „Filler“. Diese heterogene Substanzklasse wird seit den 1980er-Jahren verwendet. Zunächst wurden verschiedene Produkte tierischen Ursprunges, vor allem Kollagen, meist porkinen oder bovinen Ursprungs, verwendet, allerdings zeigten Haltbarkeit und Verträglichkeit nicht den gewünschten Effekt.

In der Mitte der 1990er-Jahre erfolgte die Einführung von Hyaluronsäure als Filler. Diese zeigte sich besser verträglich als das bekannte Kollagen. Je nach Vernetzungsgrad steht Hyaluronsäure seitdem in allen möglichen Konsistenzen und Viskositäten zur Verfügung und ermöglichen dem Behandler –je nach Indikation- die richtigen Materialeigenschaften auszusuchen. So gibt es verschiedene Substanzklassen, die speziell zur Faltentherapie, Lippenaugmentation, Unterspritzen der Augenränder bzw. Tränenrinne und Profilkorrekturen verwendet werden können. Hier zeigt sich ein dynamischer Prozess, mit einer zunehmenden Anzahl an Indikationen und Substanzklassen [7, 8].

Die verantwortungsvolle Anwendung von Hyaluronsäure liegt allerdings bei den Behandlern und die Volumengabe sollte immer vor dem Hintergrund eines natürlichen und ästhetischen Aussehens erfolgen. Eine übertriebene Anwendung von Hyaluronsäure kann im Extremfall Gesichter entstellen.

Die vermeintlich einfache Anwendung der Hyaluronsäure übt auch auf Nichtmediziner wie Heilpraktiker und sogar Kosmetikerinnen einen großen Anreiz aus, in das Geschäft der Ästhetischen Medizin einzusteigen. Probleme wie Infektionen und embolische Komplikationen werden dabei vor allem von wenig erfahrenen Anwendern und Nichtmedizinern unterschätzt.

Injektionspräparate – Neuromodulatoren (Botulinumtoxin)

Wenige Jahre nach der Einführung der Hyaluronsäure kam mit Botulinumtoxin ein weiteres Injektionspräparat in den Werkzeugkasten der Ästhetischen Medizin. Ursprünglich entwickelt, um krankhafte Muskelspasmen zu lösen, zeigte sich, dass sich mit diesem Medikament durch die gezielte Schwächung faltenauslösender mimischer Muskeln ganz erstaunliche ästhetische Effekte erzielen lassen [9]. In Kombination mit der Hyaluronsäure standen damit nun zwei sehr potente und relativ einfach anzuwendende Methoden zur Gesichtsverschönerung zur Verfügung, die im Vergleich zu den bis dahin bekannten chirurgischen Eingriffen mit relativ geringen Kosten, Nebenwirkungen und Risiken verbunden waren. Dieses „Power-Duo“ hat seitdem die Ästhetische Medizin in gewisser Weise revolutioniert, sie aufgrund überschaubarer Kosten für sehr breite Bevölkerungsschichten erschwinglich gemacht und auch den Kreis der möglichen Anwender weit über die plastisch-chirurgischen Kreise hinaus erweitert.

Energy based Devices

Neben Peelings, Botulinumtoxin und Hyaluronsäure haben sich aber auch zahlreiche apparative Anwendungen aus der Lasermedizin sowie Ultraschall- und Radiofrequenzanwendungen etabliert. Aussagen wie „Facelifting ohne OP“ oder „Hautstraffung in der Mittagspause ganz ohne Schmerzen“ sind allerdings kritisch zu betrachten. Bei den Geräten ist nicht alles Gold, was glänzt. Richtig eingesetzt können sie jedoch eine wertvolle und teilweise auch unverzichtbare Ergänzung zu chirurgischen Maßnahmen.

Laser und IPL

Der Laser (light amplification by stimulated emission of radiation)  wurde von in den 1950er Jahren erstmalig beschrieben [10]. Seitdem haben sich die Laserverfahren in unzähligen Bereichen etabliert. So auch in der Medizin, aus der die Lasertechnik heute nicht mehr wegzudenken ist. Seit den ersten Anwendungen der CO₂-Laser vor ca. 30 Jahren zeigt sich eine rasante Entwicklung der Geräteanwendungen, wie beispielsweise in der Augenheilkunde, Gefäßchirurgie, Phlebologie, Zahnmedizin oder Dermatologie zu sehen ist. Wiederum zeigen sich viele Überschneidungen von der Dermatologie und der Ästhetischen Medizin. Dazu zählen unter anderem Narbenkorrekturen, Behandlung von Cuperose und Teleangiektasien, Warzen, Pigmentflecken oder Hautoptimierung bei solarer Keratose und Falten. Mit der Lasertechnologie ist es möglich, ein breites Spektrum von Hautproblemen effektiv, schnell und mit relativ wenig Nebenwirkungen zu behandeln. Zwei weitere Anwendungsgebiete, die der ästhetischen Medizin zugeordnet werden können, sind die Tattooentfernung und Laserepilation.

So vielfältig wie die Indikationen sind auch die verschiedenen Lasergeräte, die dem Behandler zur Verfügung stehen. Dahinter verbergen sich ausgefeilte Technologien zur Steuerung der unterschiedlichen Frequenzen, Energiedichten und Impulsdauern [11].

Entsprechend umfassend sollte auch die Expertise des behandelnden Arztes sein.

Während ablative Laser, wie der CO₂-Laser, die Haut oder Teile davon abtragen, wird bei den nicht-ablativen Anwendungen kein Gewebe entfernt, was die Ausfallzeit nach der Behandlung deutlich reduziert. Die Nebenwirkungen der nicht-ablativen Laser gehen in der Regel nicht über leichte Rötungen oder mäßige Hautabschuppungen hinaus. Die Erfahrungen in der Praxis zeigen deutlich, dass auch bei den Laseranwendungen der Trend zu schonenderen Methoden geht. Das Credo der meisten Patienten lautet: „Sanft, ohne Ausfallzeit, dafür mehrere Behandlungen“.

Die „Gerätemedizin“ sollte zum Standardrepertoire in der Ästhetischen Chirurgie und der Ästhetischen Medizin gehören, um beispielsweise eine Alternative zum Facelifting anbieten zu können oder auch als Ergänzung bzw. Synergie zu einem chirurgischen Eingriff.

Besonders zu erwähnen sind die modernen IPL-Geräte (Intensive Pulsed Light), bei denen es sich nicht um klassische Laser, sondern um sogenannte Blitzlampengeräte handelt. Von zunehmender Bedeutung in der Praxis sind auch Geräte wie die fraktionierten Erbium-Glaslaser, die keine oberflächlichen Hautschäden auslösen, aber einen positiven Effekt auf die Kollagensynthese haben. Gerade die Kombination von IPL- und Erbium-Glaslasern zeigt klinisch einen deutlich positiven Effekt.

Ultraschall

Der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU = High Intensity Focused Ultrasound) ist eine weitere apparative Behandlungsmethode, die dem Wunsch der Patienten nach einer „sanften“ Gesichtsverjüngung entgegenkommt. Bei diesem Verfahren wird die Energie nur wenige Millimeter unter der Hautoberfläche in der Zielstruktur der Kollagenfaszien und unter Umgehung der Fettschicht erzeugt. Nach Erfahrung der Autoren, ist der Lifting-Effekt aufgrund der benötigten Kollagen-Neogenese erst nach einigen Monaten sichtbar und nicht so ausgeprägt, wie bei einem chirurgischen Facelift. Die korrekte Indikation für das HIFU sind leichte Straffungen, bei Patienten, die minimale Risiken und Ausfallzeiten in Kauf wünschen.

Radiofrequenz

Radiofrequenzgeräte haben ebenfalls an Bedeutung gewonnen. Dabei wird elektrischer Strom in einer bestimmten Hochfrequenz durch die Haut oder das subkutane Gewebe geleitet. Die Geräte unterscheiden sich in den Details der Technologie und damit auch in ihrer Wirksamkeit erheblich. Konzentriert sich der Stromfluss auf eine einzelne nadelförmige Elektrode, kann diese wie ein Skalpell das Gewebe durchdringen. Bei Applikation über großflächige uni-, bi- oder multipolare Elektroden, fließt der Strom gut verteilt durch Haut und Faszien. Dadurch kann eine Straffung des Bindegewebes, aber auch eine Glättung Hautoberfläche erreicht werden [12].

Neueste Geräte kombinieren das sog. „Micro-Needling“ mit Radiofrequenz. Dadurch zeigt sich eine Synergie, welche zu klinisch besseren Ergebnissen führt.

Zusammenfassung und Ausblick

Die minimalinvasive Ästhetische Medizin hat sich aus der, chirurgisch dominierten, Ästhetischen Chirurgie in den vergangenen 30 Jahren entwickelt.

Dadurch sind die Möglichkeiten der Ästhetischen Medizin vielseitiger und verfügbarer geworden. Dies sollte als große Errungenschaft angesehen werden. Es ist heute davon auszugehen, dass sich die Dynamik dieser Entwicklung weiter fortsetzt, denn durch die minimalinvasiven Techniken werden sowohl mehr Behandler, als auch mehr Patienten angesprochen. Dies, vor dem Hintergrund des demografischen Wandels der westlichen Bevölkerung, führt zu kontinuierlichem Wachstum des Patientenstammes. Gleichzeitig wird dies auch zu einer kontinuierlichen Weiterentwicklung von Technik, Gerät und Methodik führen.

Diese Vielfalt der Methoden stellt Patienten und Anwender aber auch vor die immer anspruchsvollere Aufgabe, die richtige Behandlung auszuwählen. Um von dieser Entwicklung nicht abgehängt zu werden, ist es gerade auch für Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie eine Herausforderung, sich intensiv mit den nicht- und minimalinvasiven Behandlungsmethoden zu beschäftigen.

Fazit für die Praxis

• Der Trend zu nicht- oder minimalinvasiven Anwendungen mit kurzen Ausfallzeiten und möglichst geringen Nebenwirkungen hält an.
• Der ästhetisch tätige Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg sollte über alle Möglichkeiten der nicht- oder minimalinvasiven Methoden umfassend informiert sein.
• Minimalinvasive Behandlungen sind eine wertvolle Ergänzung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
• In der Praxis hat sich ein Stufenplan bewährt, der mit sanften Methoden beginnt und dann mit und aufwendigeren Verfahren fortgesetzt werden kann (Abb. 1).