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Internationaler Experten-Konsensus zum Einsatz von AboBotulinumtoxin A (AboTA) zur Gesichtsverjüngung und bei primärer Hyperhidrose

International expert consensus on the use of AboBotulinum Toxin A (AboTA) for facial rejuvenation and primary hyperhidrosis

Keywords | Summary | Correspondence | Literature


Keywords

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Schlüsselworte

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Summary

Introduction: Recent developments in our understanding of facial ageing have led to a greater appreciation of the part played by dynamic wrinkles. Botulinum toxin is increasingly used to lessen hyperdynamic muscular activity and to rejuvenate the ageing face. Materials and method: A group of international experts convened to consider the literature and, in the light of their own clinical experience, discuss the optimal uses of abobotulinum toxin A (aboTA) for myomodulation. To assist doctors, the international expert group here presents consensus guidelines for the use of AboTA in various clinical indications. Discussion: To achieve optimal results, the clinician requires a detailed understanding of facial anatomy, correct dilution technique, injection procedure and aftercare. Conclusions: AboTA may be used to rejuvenate the face and other areas. AboTA treatment is effective, safe, and relatively easy to perform and has high patient satisfaction. Duration of action is up to 5 1/2 months.

Zusammenfassung

Einführung: Die jüngsten Entwicklungen in unserem Verständnis der Gesichtsalterung haben dazu geführt, dass die Rolle dynamischer Falten stärker wahrgenommen wird. Botulinumtoxin wird zunehmend eingesetzt, um die hyperdynamische Muskeltätigkeit zu vermindern und das alternde Gesicht zu verjüngen. Materialien und Methode: Eine Gruppe internationaler Experten traf sich, um die Literatur zu prüfen und anhand ihrer eigenen klinischen Erfahrungen über die optimale Verwendung von Abobotulinumtoxin A (AboTA) zur Myomodulation zu diskutieren. Daraus resultieren die vorliegenden Empfehlungen der internationale Expertengruppe in Form eines Experten-Konsensus für den Einsatz von AboTA in verschiedenen klinischen Indikationen. Diskussion: Um optimale Ergebnisse zu erzielen, benötigt der Arzt ein detailliertes Verständnis der Anatomie des Gesichtes, der richtigen Verdünnungstechnik des Präparates, des Injektionsverfahrens und der Nachsorge. Schlussfolgerung: AboTA kann zur Verjüngung des Gesichtes und anderer Bereiche verwendet werden. Die AboTA-Behandlung ist effektiv, sicher, relativ einfach durchzuführen und hat eine hohe Patientenzufriedenheit. Die Wirkdauer beträgt bis zu 5 1/2 Monaten.


Redaellia, A. Saromytskayab, C. Rowland Paynec., N. Manturovad, M. Battistellae, Y. Sabanf, O. Panovag, U. Wollina Uh, M. Landaui, V. Atamanovj, L: Gavashelik, E. Sanchesl, E. Gubanovam, O. Orlova On, A. Diasproo, N. Kobaladzep, A. Reznikq, A. Lukyanaur, A. Sharovas, S. Zhaboevat, O. Holodu, G. Zhumatovav, E. Goltsovaw, M. Soykherx

a Cosmetic Department, Visconti di Mondrone Medical Center, Milan, Italy
b Aestetical Medicine Clinica, Volgograd, Russian Federation
c The London Clinic, London, UK
d Chief Department Plastic and Reconstructive Surgery, Pirogova N.I.Moscow, Russian Federation
e Aesthetic Practisioner , Italy
f Nice, France
g Medical Centre “Eklan”, Moscow, Russian Federation
h Department of Dermatology and Allergology, Academic Teaching Hospital Dresden-Friedrichstadt, Dresden, Germany
i Dermatology, Wolfson Medical Center, Holon, Israel
j IRTC, “Eye Microsurgery” S.N. Fyodorov FSAI of the Ministry of Health Care, Novosibirsk, Russian Federation
k Clinic of Youth by Liya Gavasheli, Moscow, Russian Federation
l Medical Center of Cosmetology Correction EKLAN, Moscow, Russian Federation
m Clinic “Vallex-Med”, Moscow, Russian Federation
n I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Clinic of Nervous Diseases, A.Y. Kozhevnikov, Centre of Interdisciplinary Dentistry and Neurology, Moscow, Russian Federation
o Alberto Diaspro – Medico Estetico, Torina, Italy
p Clinic “Medclinic”,Saint-Petersburg, Russian Federation
q Medical Centre “ARclinic”,Saint-Petersburg, Russian Federation
r Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
s Center of Aesthetic Medicine “Chistye Prudy”, Moscow, Russian Federation
t Clinic of Youth and Beauty “SL”, Kazan, Russian Federation
u Center of Laser Aesthetics “Romital Clinic”, Kyiv, Ukraine
v Clinic of Aesthetic Medicine and Plastic Surgery “Armed”, Almaty, Kazakhstan
w LLC “Neo-clinic”, Tyumen, Russian Federation
x Center of Interdisciplinary Dentistry and Neurology, Moscow, Russian Federation

Fig. 1a–c: Krähenfüße Region inferior, 2. Region für besondere Vorsicht.

Einleitung

In der modernen Gesellschaft wird der Schönheitskanon zunehmend mit perfekter Symmetrie und wichtigen Charaktereigenschaften identifiziert. Frauen und Männer haben eine ästhetische Selbsteinschätzung, die von Zeit zu Zeit neu programmiert wird. Häufige ausgeprägte Anforderungen sind ein ovales Gesicht, Kompaktheit und Gleichmäßigkeit der Haut, Anziehungskraft der Augen und Lippen. Die Zeit wirkt sich unaufhaltsam auf jeden einzelnen dieser Schönheitsfaktoren aus, indem sie die Haut mit Falten [1,2] markiert, die sich auch bei jüngeren Menschen aus einer gewöhnlichen oder dynamischen Muskelhyperaktivität als Folge von Emotionen oder anderen Reizen entwickeln. Die Schwere und die physiologischen Veränderungen unseres Körpers beeinflussen die Gesichtsareale und stellen eine große Herausforderung an die Selbstakzeptanz dar.

 

Das Aufkommen von Modulatoren zur Verbesserung der dynamischen Faltenbildung hat sich rasch ausgeweitet, indem sie den Zeitraum verlängert bis man sich für ein Facelift entscheidet [3].

 

Obwohl die Zulassungsbestimmungen des In-Label-Gebrauchs von Botulinumtoxin in den einzelnen Staaten der Welt unterschiedlich sind, hat die Wissenschaft diese Substanz mit einem hohen Sicherheitsprofil für Patienten allgemein anerkannt und nach jahrelanger Forschung Parameter für eine korrekte Anwendung identifiziert – auch in den als “Off-Label” bezeichneten Einsatzgebieten.

 

Eines der am häufigsten verwendeten BTA-Toxine ist Abobotulinumtoxin A (AboTA). In Russland wurde AboTA 1999 für neurologische Indikationen, 2004 für ästhetische Indikationen und im April 2009 in den USA von der FDA auch für therapeutische Anwendungen zugelassen. Sehr populär und am meisten unter Neurologen und Ophthalmologen angewandt, kann jeder Bereich der drei Gesichtsdrittel in denen hyperkinetische Muskel-Aktivität stattfindet, von dieser Art der Behandlung profitieren, beginnend mit Glabella und Stirn, periorbitaler und perioraler Region, vom Masseter zum Platysma.

 

In einigen Ländern, vor allem in Europa, wird AboTA unter einem anderen Handelsnamen vermarktet.

 

Material und Methoden

Abobotulinumtoxin A. Abkürzung, AboTA

 

Da AboTA in der ästhetischen Medizin nicht so weit verbreitet ist wie in der Neurologie, haben wir Richtlinien entwickelt, die den Austausch von Wissen, Erfahrung und Fachkenntnissen zum Ziel haben, um die Qualität der Anwendung für Patienten durch Ärzte zu verbessern, die AboTA verwenden.

 

Diese Richtlinien für die Verwendung von AboTA sollen helfen, Folgendes zu identifizieren und/oder zu spezifizieren:

Abb. 2a–b: Depressor anguli oris (DAO) und depressor labii inferioris (DLI): 2c: Region für besondere Vorsicht.

  • Eigenschaften und Besonderheiten von AboTA
  • Überlegungen zur Vorbehandlung
  • Anatomische Gefahrenzonen
  • Technische Überlegungen
  • Schlussfolgerungen für die Nachbehandlung
  • Ästhetische Indikationen für “On-Label-Indikationen”
  • Ästhetische Indikationen für “Off-Label-Indikationen” (anhand der Erfahrungen der Autoren)
  • Erhoffte Ergebnisse.

 

AboTA ist auf dem Markt in Ampullen zu 300 und 500 U erhältlich. Die leichte, „toxische“ Kette des BTA hat eine Größe von 150 kDa und ist mit einigen nicht-toxischen Proteinen (NAPs) verbunden ist. AboTA wirkt an der neuromuskulären Verbindung am Zielmuskel, wodurch die Muskelkontraktion reduziert wird. Dadurch wird die Muskelkraft geschwächt, der Ruhetonus gemindert und das Erscheinungsbild dynamischer Falten vorübergehend verbessert.

 

Der Wirkmechanismus ist vereinfacht derart: Die Exozytose von Acetylcholin in den präsynaptischen Spalt erfolgt durch einen Proteinkomplex (SNARE), der die Aktivierung der Muskelfasern erst ermöglicht [4]. Einmal injiziert, dringt das Toxin in die Zelle durch Endozytose ein, wirkt proteolytisch auf den SNARE-Komplex und blockiert damit die Freisetzung von Acetylcholin. Die Nervenzelle wird mit einer gewissen Verzögerung die Proteine des SNARE-Komplexes neu synthetisieren. Dies ist der Grund, warum AboTA-Maßnahmen als reversibel angesehen werden können.

 

Die Autoren haben eine Recherche in Ovid MEDLINE, PubMed, Embase und der Cochrane Library nach “Abobotulinumtoxin A”, “Facial rejuvenation” und “Lines” durchgeführt und einen systematischen Überblick über die neuere Literatur, insbesondere von Januar 2010 bis Oktober 2016 (Tab. 1), durchgeführt.

 

Durch Literaturanalyse und dank ihrer langjährigen Erfahrung im Umgang mit AboTA fassten sie die erhobenen Daten in detaillierten Empfehlungen zusammen, um Ärzten Anhaltspunkte für eine sinnvolle Anwendung von AboTA in Bezug auf immunologische, Sicherheits- und Wirksamkeitsaspekte zu geben.

 

Alle Patienten, ohne Unterscheidung von Geschlecht oder Ethnizität, können erfolgreich mit AboTA in „On-Label“ Bereichen behandelt werden [5-8].

 

AboTA kann auch in anderen “Off-Label” Bereichen, die von Alterung betroffen sind, wie z. B. Hals und Brust [9, 10, 28, 29], zur Behandlung von Masseterhypertrophie [11], sowie für andere Indikationen wie die Hyperhidrose [12] eingesetzt werden.

 

Krähenfüße

Viele Studien wurden durchgeführt, um den Einfluss der Anzahl der Injektionen in diesem Bereich bei gleicher Gesamtdosis zu evaluieren. Es hat sich herausgestellt, dass die Behandlung einer Seite mit einer einmaligen Injektion von 36 U in der Mitte des zentralen lateralen Punktes am okulären Cantus keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen im Vergleich zu drei Injektionen von je 12 U, auf derselben Fläche, zeigten [13].

 

Glabellafalten

Andere Studien wurden durchgeführt, um die Wirksamkeit von zwei verschiedenen Injektions-Schemata für die Behandlung von Glabellafalten zu evaluieren [14]. Konkret wurden der Procerus und die beiden Corrugatoren an 3 Punkten mit jeweils 10 U behandelt oder aber zusätzlich mit zwei Injektionspunkten (einer auf jeder Seite 1 cm oberhalb des Corrugators á 10 U). Die Forscher wiesen darauf hin, dass die beiden zusätzlichen Punkte mit einer größeren Anzahl von Einheiten für das Endergebnis irrelevant seien und die Wirksamkeit nicht verbessert worden sei.

 

Auch die beste Wirkdosis wurde erforscht, indem die erzielten Ergebnisse durch Injektion von 20, 50 und 75 U jeweils im Glabella-Bereich verglichen wurden. Die am besten verträgliche, effektivste und sicherste Dosis wurde mit 50 U festgesetzt.

 

Wichtig ist, dass alle mit AboTA behandelten Patienten eine hohe Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnise angaben und das eine Verbesserung der Lebensqualität während der gesamten Zeit, in der AboTA aktiv war, eintrat [15].

 

Sicherheit

Das Sicherheitsprofil von AboTA für die Gesichtsverjüngung ist bekannt. Bei Tausenden von behandelten Patienten wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (AE) beobachtet. Alle gemeldeten AEs waren mild oder mäßig schwerwiegend und werden in der Regel durch falsche Injektionstechnik verursacht [16-19, 30].

 

Die Sicherheit und Wirksamkeit von AboTA bei glabellaren Falten[4,5], einer universellen “On Label”-Behandlung, wird von vielen Forschern in der internationalen Fachliteratur bestätigt.

 

Zahlreiche Studien wurden auch zur Analyse der verschiedenen Ergebnisse auf der Grundlage der Verdünnung von AboTA, durchgeführt. Jede analysierte Verdünnung zeigte eine schnelle und langanhaltende Wirksamkeit [20].

 

Heute, nach jahrelanger Forschung, ist es möglich, die Wirksamkeit verschiedener Toxine in anderen Gesichtsbereichen zu vergleichen [21-31]. Die Wirksamkeit und Sicherheit von AboTA-Injektionen ist bei einem Umrechnungsfaktor von 1:2,5 – 1:3 ähnlich im Vergleich zu OnaTA oder IncoTA [24].

 

Diskussion

Zu dieser Expertengruppe gehörten Dermatologen, Plastische und Kieferchirurgen, Gesichtschirurgen und ästhetisch praktizierende Ärzte. Sie versammelten sich, um über publizierte Daten aus der Literatur zu diskutieren und um ihr eigenes Wissen weiterzugeben. Besonderes Augenmerk wurde auf die Dosierungen gelegt, die injiziert werden sollen, die Injektionstechnik (anatomische Lokalisationen und Injektionstiefe) mit Betonung anatomischer individueller Details.

 

Die Expertengruppe einigte sich in den meisten Fragen auf einen Konsens mit speziellen Empfehlungen für den Einsatz von AboTA in verschiedenen anatomischen Bereichen.

 

Der Facharzt empfiehlt, mit einer Aufbauphase vor der Behandlung mit AboTA zu beginnen, die verschiedene Punkte umfasst:

Überlegungen zur Vorbehandlung

Wie in allen Bereichen der Medizin:

  • Vorgeschichte, klinische Untersuchung und Diagnose sind notwendige Schritte, bevor eine Behandlung in Betracht gezogen wird.
  • Absolute Kontraindikationen und relative Kontraindikationen sollten ausgeschlossen werden.
  • Jede Blutungsneigung sollte berücksichtigt werden.
  • Einwilligung nach Aufklärung: Eine mündliche und vorzugsweise schriftliche Einwilligung nach Aufklärung ist wünschenswert.
  • Krankenakte: Eine Krankenakte sollte aufbewahrt werden.
  • Fotografie: Fotografie kann hilfreich sein.

 

Die Patienten werden in 30° Liegeposition behandelt. Die Haut des Patienten wird von Rückständen befreit, da Make-up zu postoperativen Komplikationen führen kann [1,12]. Besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt wird auf die Desinfektion des zu behandelnden anatomischen Bereichs gelegt.

 

Die Empfehlungen zur Nachbehandlung einschließlich Hautpflege führt nach Ansicht einiger der Experten zu einem besseren Ergebniss und zu einer verringerten Rehabilitationszeit nach der Behandlung.

 

Bei der Behandlung sehr sensibler anatomischer Bereiche oder bei Patienten, die besonders empfindlich auf schmerzhafte Reize reagieren, kann eine örtliche Betäubung angewendet werden.

 

Anatomische Gefahrenbereiche [18] (Anatomische Studie von Saban I.)

Die anatomischen Details, die durch anatomische Studien analysiert wurden, geben Hinweise auf Injektionstiefe und die genaue Injektionsstelle.

 

Glabella-Bereich, 1. Vorsichtsbereich: Achten Sie darauf, dass der Procerusmuskel von seinem tiefen knöchernen Ursprung an der Nasenwurzel caudal bis zu seinem Inserieren die tiefen Schichten der Haut im Glabellarbereich cephal, oberflächlich zu und medial zwischen den beiden Frontalismuskeln verläuft.

 

Im Bereich der Glabella ist der Frontalis immer sehr oberflächlich, während die Depressoren tiefer liegen. Aus diesem Grund und um den klassischen “Botox-Look” zu vermeiden, ist es wichtig, tief zu injizieren um die depressorische Muskulatur zu entspannen.

 

Krähenfüße tiefer liegender Bereich, 2. Vorsichtsbereich:

 

  • Der Finger wird knapp unterhalb der kaudalen Grenze des Jochbeinbogens platziert; die Fingerspitze wird anterior durch den Jochbeinkörper blockiert (Abb. 1a)
  • Knapp am Cephalon zur Spitze hin, befindet sich der knöcherne Ursprung des großen Zygomaticus-Muskels [18]
  • Der Jochbeinbogen und -Knochen wurden auf der Haut angezeichnet (Abb. 1b)
  • Der vordere Rand des Masseters m. ist markiert
  • Der Orbicularis oculi (pars orbitalis) wird dargestellt, wobei die Grenzen der Krähenfußfalten berücksichtigt werden.
  • Der Hauptmuskel des Zygomaticus wird zwischen seinem zygomatischen Knocheneinsatz und dem Modiolus dargestellt.
  • Die Muskeln Depressor anguli oris (DAO) und Depressor labii inferioris (DLI) sind bereits markiert (Abb. 1b).
  • Der Jochbeinbereich wird nach der Resektion der ersten drei Schichten dargestellt (Abb. 1c):
  • 1° die Haut
  • 2° das malare subkutane Fettpolster
  •  3° die Orbicularis oculi-Schicht
  • Die knöchernen Ursprünge der großen und kleinen Muskeln des Zygomaticus sind freigelegt.
  • Das Suborbicularis oculi-Fett (SOOF) (*) ist das Fettpolster im präzygomatischen Raum, das sich knapp cephalisch von den Ursprüngen dieser Muskeln befindet

Depressor anguli oris (DAO) und Depressor labii inferioris (DLI): 3. Vorsichtsbereich:

  • Der DAO ist vertical der oralen Commisur eingezeichnet und verläuft in einem schrägen 45 Grad Winkel lateral der Commisur (Abb. 2a).
  • Der DLI ist perpendicular der medialen Grenze des DAO I Richtung zur Lippe eingezeichnet.
  • Das blaue Wuadrat von 3 cm Kantenlänge stellt den Ort der Disseketion dar.
  • Der Stern ( * ) markiert das Foramen des 3ten Trigeminusastes (a).
  • Der DAO findet sich in der Tiefe der kaudalen Grenze der Mandibula, wo er in den Knochen inseriert. Dort ist er von subkutanem Fett geschützt. Danach wird er zunehmend oberflächlicher und inseriert in den Modiolus (b).
  • Der DLI und der Orbicularis oris wurden präpariert (c).
  • Beachte, daß die kaudalen Fasern des DLI unterhalb des DAO verlaufen und dann die kaudale Mandibulagrenze einsprossen. Die Fasern sind schräg cephalisch und medial und verlaufen unterhalb des OO Muskels.
  • Der Austrittspunkt des sensorischen Mandibularnerven (c): sein Foramen findet sich dort, wo sich DAO und DLI kreuzen.

Masseter und Muskeln: 4. Vorsichtsbereich.

 

Die lateralen Fasern des Risorius stammen aus der präparotischen Faszie. Sehr nah, aber tiefer liegen die Fasern des massetrischen Muskels. Um Asymmetrien des Lächelns zu vermeiden, ist es wichtig, beim Masseter tief einzuspritzen.

 

Die Kenntnis über und das Verständnis um diese vier problematischen Bereiche, ist sehr wichtig, um Komplikationen und schlechte Ergebnisse zu vermeiden.

 

Gruppendiskussion

 

Der optimale Abstand zwischen den Behandlungen beträgt 4 Monate oder mehr. Die nachfolgenden Behandlungen folgen dem gleichen Schema oder werden an die aktuelle Situation angepasst.

 

Nach einhelliger Meinung der internationalen Experten-Konsensgruppe ist für den Einsatz von AboTA ein abgeschlossenes Studium in Medizin und Chirurgie erforderlich. Eine Spezialisierung in der Dermatologie oder plastischen Chirurgie ist von Vorteil. Eine Ausbildung in ästhetischer Medizin durch akkreditierte Kurse ist hilfreich. Die Behandlung sollte in einer klinischen Umgebung durchgeführt werden.

Schlussfolgerungen

Unzählige wissenschaftliche klinische Studien und jahrelange Injektor-Erfahrung haben die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von AboTA sowie seine Wirkung in Bezug auf Beginn und Dauer bewiesen. Die jährlichen Behandlungskosten sind im Vergleich zu anderen Neuromodulatoren geringer [32].

 

Die hier von der internationalen Experten-Konsensgruppe vorgestellten Leitlinien basieren auf unseren aktuellen Erkenntnissen. Die Leitlinien spiegeln Daten aus der wissenschaftlichen Literatur wider. Nachfolgende Studien können zu Änderungen oder Ergänzungen dieser Empfehlungen und/oder Schlussfolgerungen dieses Dokuments führen. Die Einhaltung der Richtlinien garantiert weder die Behandlungszufriedenheit noch ein risikofreies Vorgehen. Die Daten sollten immer sorgfältig analysiert und interpretiert werden, mit angemessener kritischer Distanz. Alle AboTA-Verfahren basieren auf klinischen Erwägungen und den individuellen Indikationen für einen Patienten. Die klinische Erfahrung und das klinische Urteilsvermögen des behandelnden Arztes sind bedeutsamer als eine Konsensusempfehlung sein kann.

 

Die Anwendung von AboTA wirft ethische, kulturelle und rechtliche Erwägungen sowohl für medizinische Anwender als auch für Hersteller auf.

 

 

Korrespondenz-Adresse

Prof. Alessio Redaelli, M.D.
Via delle Repubblica 4
I-20098 San Giuliano Milanese
mail@docredaelli.com

Conflict of Interests

Redaelli A, Saromytskaya A, Panova O, Atamanov V, Kobaladze N, Gavashely L, Goltsova E, Sanches E, Gubanova E, Orlova O, Reznik A, Lukyanau A, Sharova A, Zhaboeva S, Holod O, Zhumatova G, Soikher M, Shelekhov S, Saromytskaya A sind Trainer und Sprecher für die Firma Ipsen Pharma. Landau M, Atamanov V, Gubanova E sind Trainer und Sprecher für die Firma Galderma. Kobaladze N, Diaspro A, Zhaboeva S, Gavasheli L are trainers for Aptos Company Sanches E is medical adviser of the company Oftaderm Orlova O is trainer and speaker for Allergan, Martinex, Microgen and Merz Aesthetics Companies Reznik A is speaker and trainer for the Institute Hyalual Company Sharova A is trainer and speaker for Innovation and LG company Goltsova E is trainer and speaker for the Merz Aesthetics Companies Redaelli A, Zhumatova G are trainers and speakers for Filorga company Rowland Payne C is a key opinion leader for Venn and an occasional speaker for Ipsen & Sesderma. Battistella M is trainer and speaker for General Project, Wavemed, Attiva, Venus Concept Companies

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