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Behandlungsempfehlung für Poly-L-Milchsäure (PLLA-SCA) außerhalb des Gesichts – eine Expertenmeinung

Treatment recommendation for poly-L-lactic acid (PLLA-SCA) outside the face - an expert opinion

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Summary

Proven safe and effective for over 25 years, PLLA-SCA (Injectable poly-L-lactic acid, Sculptra®) boasts versatile applications for both facial and body indications. Increasing consumer demand emphasizes the necessity for clear and effective PLLA-SCA usage recommendations. With extensive experience gathered over the last 25 years, there is a heightened understanding of the clinical, technical, and mechanistic aspects of PLLA-SCA use, essential for optimizing patient outcomes. Dr. Luiz Avelar, a respected Plastic Surgeon from Brazil, imparts expert advice on patient selection, meticulous preparation, refined injection techniques, and practical considerations tailored to body indications. These recommendations align seamlessly with medical literature and Dr. Avelar's wealth of experience, encompassing various body areas, including the neck, décolletage, gluteal region, abdomen, arms, legs, hands, and knees.

Zusammenfassung

Seit über 25 Jahren als sicher und wirksam erwiesen, bietet PLLA-SCA (Injizierbare Poly-L-Milchsäure, Sculptra®) vielseitige Anwendungen sowohl für Gesichts- als auch für Körperindikationen. Die wachsende Nachfrage der Patienten unterstreicht die Notwendigkeit klarer und effektiver Empfehlungen für die Verwendung von PLLA-SCA. Mit umfangreicher Erfahrung, die sich in den letzten 25 Jahren angesammelt hat, besteht ein vertieftes Verständnis für die klinischen, technischen und mechanistischen Aspekte der PLLA-SCA-Anwendung, die entscheidend für die Optimierung von Patientenergebnissen sind. Dr. Luiz Avelar, ein angesehener plastischer Chirurg aus Brasilien, gibt fachkundige Ratschläge zur Patientenauswahl, sorgfältigen Vorbereitung, Injektionstechniken und praktischen Überlegungen im Hinblick auf diverse Körperindikationen. Diese Empfehlungen stehen im Einklang mit der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur und Dr. Avelar´s reicher Erfahrung und umfassen verschiedene Körperindikationen wie den Hals, das Dekolleté, die Gesäßregion, den Bauch, die Arme, Beine, Hände und Knie.


Alle im weiteren Verlauf verwendeten Begriffe sind geschlechtsneutral

 

1. Einleitung und Hintergrund

Ästhetische minimal-invasive Eingriffe werden immer beliebter und sind heute in der Mitte der Gesellschaft angekommen. Laut den jährlich veröffentlichten Aesthetic Plastic Surgery Statistics stiegen Unterspritzungen im Jahr 2021 im Vergleich zum Vorjahr um 44% an [1]. Auch im Ranking der Deutschen Gesellschaft für Ästhetisch-Plastische Chirurgie (DGÄPC) belegen Faltenunterspritzungen mit Hyaluronsäure und Botulinumtoxin-Injektionen seit Jahren Platz 1 und 2, noch vor chirurgischen Eingriffen [2]. Allein im Bereich der Gesäßaugmentationen zeigt die Statistik der American Society of Plastic Surgery für 2019 eine Zunahme von Behandlungen um 90,3% [3]. Neben den etablierten ästhetischen Behandlungen ist auch ein stark anwachsendes Interesse an Biostimulatoren, wie zum Beispiel Poly-L-Milchsäure (PLLA) oder Kalziumhydroxylapatit, zu verzeichnen [4].

 

Bedingt durch Trends und Soziale Netzwerke wird eine Behandlung mit Dermafillern und Biostimulatoren außerhalb des Gesichtes immer häufiger angefragt. Da minimalinvasive, ästhetische Behandlungen im Regelfall zuerst im Gesicht durchgeführt werden, kann es zu einem ästhetischen Ungleichgewicht zwischen jugendlichem Gesicht und gealterten Körperregionen kommen, was dem Patienten einen zusätzlichen Anreiz für eine Körperbehandlung gibt. Beispielsweise zeigt die Statistik der Aesthetic Plastic Surgery, dass seit 2020 ästhetische Eingriffe am Körper, wie Abdominoplastik, Gesäßaugmentation und Fettabsaugung um 63% angestiegen sind [1]. Da Patienten üblicherweise eine minimalinvasive Behandlung einer operativen vorziehen, ist das Potential für Biostimulatoren im Bereich der Behandlungen außerhalb des Gesichts sehr groß. Verstärkt wird diese Tendenz vor allem durch die deutlich längere Wirkung von Biostimulatoren gegenüber Fillersubstanzen, wie z.B. der Hyaluronsäure [5].

 

International wird PLLA seit mehreren Jahren in verschiedenen Körperindikationen verwendet [5]. Der Einsatz von PLLA und der damit verbundene Zuwachs an Erfahrungen führte zur stätigen Verbesserung der Sicherheitslage des Wirkstoffes. Vor allem aus dem brasilianischen Raum kamen in den vergangenen Jahren neue Behandlungsempfehlungen für Körperbehandlungen mit PLLA [5]. Eine detaillierte und konsequente deutschsprachige Expertenmeinung existierte bisher jedoch noch nicht.

 

Mit dieser Publikation möchte ich meine persönlichen Erfahrungen und Arbeitsweisen im Bereich der Körperindikationen mit meinen deutschen Kolleginnen und Kollegen teilen. Die Empfehlung richtet sich vor allem an Ärzte, die bereits über einige Jahre Erfahrungen mit PLLA oder anderen biostimulierenden Wirkstoffen verfügen und ihrem Patientenkreis zusätzliche Behandlungen anbieten möchten.

 

Mein Fokus liegt vor allem auf PLLA-SCA (Poly-L-Lactic Acid – Sculptra Collagen Activator; Handelsname: Sculptra®, Galderma). Da sich die PLLA-Formulierungen teils deutlich unterscheiden (Integrations-, Verteilungs- und Abbauverhalten) [6], wird im weiteren Verlauf dieser Publikation zwischen PLLA im Allgemeinen und PLLA-SCA unterschieden.

 

 

2. Von der Implantologie zur ästhetischen Medizin

Polymilchsäure wurde im Jahre 1932 von Wallace Hume Carothers bei seiner Arbeit bei der Firma DuPont entdeckt und 1954 von französischen Wissenschaftlern zum ersten Mal synthetisiert. Seit den 1960er Jahren waren biologisch abbaubare Materialien Gegenstand der Forschung [7]. Das erste synthetisch hergestellte und komplett bioabbaubare Material war ein Polymer der Polyhydroxyessigsäure und wurde als Nahtmaterial verwendet. Auch Polymilchsäure wurde vor allem als Bestandteil in resorbierbaren Nahtmaterialien wie Vicryl und Dexon verwendet, fand aber auch Gebrauch in Fixiervorrichtungen in der orthopädischen Chirurgie, in Trachealstents, in Zahnimplantaten und als Träger für Impfstoffe [7, 8].

 

Im Jahr 1999 erhielt das Produkt New-Fill® die CE-Zertifizierung in Europa und wurde für die Behandlung kleiner Volumendefizite im Gesicht zugelassen. Damals wurde das Produkt mit einem Rekonstitutionsvolumen von 3 mL zubereitet. Ab November 2004 erhielt das Produkt in Europa (unter dem Handelsnamen Sculptra®) die Zulassung zur Augmentation von Weichgeweben bei HIV-assoziierter Lipoatrophie im Gesicht [9]. Das ursprüngliche Rekonstitutionsvolumen in der Studie betrug 4 bis 6 mL aqua ad iniectabile (ohne weitere Zusätze). Die schmerzlindernde Wirkung wurde durch ein lidocainlhaltiges, ektopisch aufgetragenes Präparat vermittelt. Die Behandlungen wurden alle 3 bis 6 Wochen (bis zu 4 Behandlungen insgesamt) wiederholt. In der 2009 veröffentlichten Zulassungsstudie von Narins und Kollegen wurde dieselbe PLLA-Formulierung zur Behandlung von Nasolabialfalten verwendet [10]. Die Verdünnung erfolgte mit 5 mL aqua ad iniectabilie (ohne weitere Zusätze), und der zeitliche Abstand zwischen den insgesamt 4 Behandlungen betrug jeweils 3 Wochen.

 

Vor dem Hintergrund einer vergleichsweise erhöhten Inzidenz von unerwünschten Ereignissen wurde eine Neubewertung der Rekonstitutionsverfahren vorgenommen. Im Jahre 2014 erarbeiteten mehrere Expertengremien Behandlungsempfehlungen, um das Sicherheitsprofil von PLLA-SCA für die Behandlung im Gesicht weiter zu verbessern [11, 12]. Diese finden sich in der aktuellen EU-Gebrauchsinformation wieder: Ein Rekonstitutionsvolumen von mindestens 5 bis 8 mL aqua ad iniectabilie [13] mit optionaler Zugabe von 1 mL 2% Lidocain, Behandlungsabstände von min. 4 Wochen und eine subdermale Platzierung des Produktes (Sculptra® EU-Gebrauchsinformation; Dezember 2020). Diese Maßnahmen führten zu einer signifikanten Verringerung der Knotenbildung und der Bildung von Granulomen bei der Anwendung im Gesicht.

 

2022 haben Christen und Kollegen in Ihrem Review die bisherige Evidenzlage für PLLA-Anwendungen in Körperindikationen zusammengefasst [5]. Interessant ist, dass der überwiegende Teil der Publikationen Studien zu PLLA-SCA oder Studien, in denen PLLA-SCA eingesetzt wird, umfasst. Dies deutet auf eine solide Evidenzbasis und eine umfangreiche Publikationshistorie hin:

 

  • Hals und Dekolleté [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]
  • Glutealregion [14, 23, 24, 25, 26, 27]
  • Abdomen [25, 27, 28]
  • Oberarme [25]
  • Oberschenkel [24, 25, 29, 27]
  • Knie [27, 30, 31]
  • Hände [21, 32, 33, 34, 35]

 

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Rekonstitutionsvolumina zwischen 10 und 20 mL (in der Regel unter Zusatz von 2% Lidocain) schwanken und die Behandlungsabstände zwischen etwa 4 und 6 Wochen dauern. Das Sicherheitsprofil ist für alle beschriebenen PLLA-Formulierungen als gut eingestuft.

 

Neben PLLA-SCA und anderen PLLA-Formulierungen gibt es zum heutigen Zeitpunkt weitere biostimulierende Substanzen auf dem ästhetischen Markt, die auch im Bereich der Körperindikationen verwendet werden. Darunter fallen unter anderem Hyaluronsäure, Kalziumhydroxylapatit (z.B. Radiesse®, Merz), Kombinationspräparate aus Hyaluronsäure und Kalziumhydroxylapatit (z.B. HArmonyCa®, Abbvie) und Polycaprolacton (z.B. Ellansé®, Sinclair Pharma), sowie weitere PLLA-Formulierungen (z.B. Elleva®, Rennova; AestheFill®, Regen Bio Global). Aus seiner klinischen Erfahrung mit verschiedenen Biostimulatoren berichtet der Autor, dass sich die verschiedenen Substanzen sehr unterschiedlich ins Gewebe integrieren. Diese Beobachtung wird von zwei Publikationen untermauert. 2023 haben Casabona und Kollegen die Produktverteilung im Abdomen von humanen Kadavern sonographisch untersucht und kamen zum Schluss, dass die PLLA-Präparate sich am besten im gewünschten Gewebeareal integrieren. Sie führten es auf die wasserähnlichen Fließeigenschaften der Suspension zurück (rekonstituiertes PLLA-SCA wird technisch als nicht-viskose Suspension beurteilt) und schlussfolgerten, dass sich ein solches Verteilungsverhalten vorteilhaft auf das ästhetische Ergebnis und das Sicherheitsprofil auswirken kann [36]. Ein Jahr zuvor haben Sigrist et al. eine ähnliche Studie durchgeführt. Sie untersuchten die Gewebeintegration verschiedener PLLA-Formulierungen in der Glutealregion. Interessant ist hierbei, dass die Autoren gezeigt haben, dass sich die verschiedenen PLLA-Formulierungen in ihren rheologischen Eigenschaften voneinander unterscheiden. Insbesondere PLLA-SCA zeigte eine schnelle und gleichmäßige Gewebsintegration [6].

 

3. Molekularer Mechanismus, Wirkdauer und Abbau von PLLA

PLLA-SCA wird mit einer Trägerflüssigkeit (aqua ad iniectabilie mit 2% Lidocain) appliziert. Dies führt initial zu sichtbaren Veränderungen (z.B. leichte Glättung, Hydratisierung) der Haut. Nach etwa zwei bis drei Tagen absorbiert das umliegende Gewebe die Trägerflüssigkeit der Suspension. Obwohl das Gewebe anfangs zum Ausgangszustand zurückkehrt, verbleiben die PLLA-SCA-Partikel subdermal und sind im direkten Kontakt mit dem Gewebe. Dort entfalten sie die biostimulierende Wirkung über zwei miteinander gekoppelten Mechanismen.

 

Zum einen bewirkt der Kontakt zu PLLA-SCA, dass Fibroblasten (ohne zusätzlichen Einfluss von Immunzellen) beginnen, Kollagen Typ I, Elastin (Quervernetzung für Kollagen) und Matrixmetalloproteasehemmer (Verlangsamung des Abbaus der extrazellulären Matrix) zu synthetisieren [37, 38]. Zum anderen verursacht die Injektion von PLLA-SCA eine direkte immunologische Antwort über eine Wundheilungsreaktion. Aktivierte Makrophagen (M2 Polarisierung) sekretieren unter anderem TGF-β (Transforming Growth Factor-β), was die Proliferation der Fibroblasten stark anregt [39]. Dies führt zu einer deutlichen Steigerung der Kollagenproduktion, da eine höhere Anzahl aktiver Fibroblasten im Gewebe vorhanden ist.

 

Eine interessante Beobachtung des Autors ist, dass PLLA-SCA ausschließlich im Gesicht und in der Glutealregion eine volumisierende Wirkung entfaltet. In allen Körperindikationen ist die Wirkung mit Kollagenaufbau verbunden, der einer Hautlaxizität entgegenwirkt.

 

Zur Dauer der therapeutischen Wirkung gibt es verschiedene Angaben in der Literatur: In einer Studie zur Behandlung von Nasolabialfalten hielt der Effekt bis zu 25 Monate lang an [10].

 

Der Abbau von PLLA-SCA läuft hauptsächlich hydrolytisch ab. Die hydrophoben Molekülketten zerfallen in Oligo- und Monomere und diese werden zu CO2 und Wasser verstoffwechselt. Obwohl die reine Hydrolyse von PLLA-SCA (unter Laborbedingungen / in vitro) etwa zwei Jahre dauern würde, ist davon auszugehen, dass zelluläre und enzymatische Vorgänge in der Haut den Abbauprozess deutlich beschleunigen [4]. Auch der Lebensstil (z.B. Leistungssportler, Raucher) spielt eine wesentliche Rolle bei der Abbaugeschwindigkeit.

 

4. Der ideale Patient: Kriterien für die Auswahl bei der Behandlung von Körperregionen

Die Entscheidung für eine PLLA-SCA-Behandlung im Rahmen von Körperindikationen erfordert eine gründliche Untersuchung der Eignung des Patienten für diese Therapie. Bei diesem Auswahlprozess ist es von entscheidender Bedeutung, ein gutes Verständnis für die Grenzen der Behandlung zu haben, sowie die individuellen Patientenpräferenzen zu berücksichtigen. Es kann daher vorkommen, dass Patienten andere Therapieoptionen in Betracht ziehen oder zusätzliche Maßnahmen empfohlen werden müssen, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.

 

Da PLLA-SCA die Kollagenneogenese stimuliert, ist der primäre physiologische Effekt eine Straffung von erschlaffter Haut. Daher ist die wichtigste Abwägung, ob es sich bei der Indikation um einen Gewebeüberschuss oder eine Hauterschlaffung handelt. Patienten mit einem Gewebeüberschuss sollten operativ behandelt werden. Ein chirurgischer Eingriff steht einer PLLA-SCA Behandlung jedoch nicht konkurrierend gegenüber. Vielmehr kann nach Erfahrungen des Autors eine PLLA-SCA Behandlung die Ergebnisse eines operativen Engriffes deutlich verbessern und unterstützen. Injektoren, die keine chirurgische Erfahrung haben, sollten daher mit dem Patienten und dem Operateur des Patienten derartige Therapien absprechen.

 

Eine weitere Kontraindikation stellt der Body Mass Index (BMI) dar. Für eine erfolgreiche PLLA-SCA Behandlung darf der Patient höchstens normalgewichtig sein bzw. einen BMI von 25 oder weniger aufweisen. Übergewichtige oder fettleibige Patienten werden von der Kollagenneogenese wenig profitieren können, da die Effekte in diesen speziellen Fällen weniger sichtbar sind. Diese Ansicht wird auch von anderen Experten bestätigt [40].

 

Eine Reihe von weiteren Faktoren stellen zwar keine Kontraindikationen dar, müssen aber bei der Patientenauswahl und -aufklärung berücksichtigt werden. Mit zunehmendem Alter nehmen der Metabolismus und die Fibroblastenpopulation ab, weswegen Patienten ab dem 60. Lebensjahr häufigere Behandlungen bzw. größere Produktmengen für entsprechende Erfolge benötigen. Auch die Lebensweise spielt eine Rolle. So müssen Athleten und Raucher eher mit schwächeren Behandlungserfolgen rechnen. Ein weiterer wichtiger Faktor ist das Geschlecht. Obwohl Männer in der Regel eine stärkere Muskulatur und daher tiefere Falten aufweisen, zeigt die Erfahrung des Autors, dass Männer tendenziell besser auf eine PLLA-SCA-Behandlung ansprechen als Frauen.

 

5. Patientenkomfort: Kommunikation, Vor- und Nachsorge

Der entscheidende Faktor für die Zufriedenheit der Patienten liegt in einer effektiven Kommunikation, die weit vor der Entscheidung für eine Therapie beginnt. Die Aufgabe des behandelnden Arztes besteht darin, die genauen Wünsche des Patienten präzise zu verstehen und zu klären, ob diese mit einer PLLA-SCA-Behandlung realisierbar sind. Ein anschauliches Beispiel hierfür sind die sogenannten „Hip Dips“ (Trochanter-Senke). Während in den USA und Brasilien Hip Dips nicht immer als ästhetisch empfunden werden, gelten sie im deutschsprachigen Raum oft als Indiz für Sportlichkeit. Eine Behandlung ohne ausdrücklichen Wunsch des Patienten kann in solchen Fällen zu erheblicher Unzufriedenheit führen. In anderen Situationen kann ein Patient unrealistische Ergebnisse erwarten. Diese können beispielsweise schnelle Veränderungen innerhalb weniger Tage oder die vollständige Beseitigung von starkem Gewebeüberschuss sein (siehe Kapitel 4). In solchen Fällen obliegt es dem Behandler, die Grenzen der Behandlung aufzuzeigen und unrealistische Erwartungen zu regulieren.

 

Weiterhin müssen die unmittelbaren Erwartungen des Patienten den Möglichkeiten der Behandlung entsprechen. Der Effekt der Behandlung tritt stufenweise über mehrere Wochen (ca. 3 – 6) nach der Behandlung ein. Daher ist es wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass die Kollagenneogenese ein Prozess ist, der Zeit in Anspruch nimmt, dadurch aber ein natürliches Erscheinungsbild generiert. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu erwähnen, dass bei einer PLLA-SCA Behandlung mehrere Milliliter Wasser ins Gewebe injiziert werden, wodurch das Gewebe eine temporäre Volumisierung erfährt. Das Volumen wird in der Regel nach drei Tagen zum ursprünglichen Zustand zurückkehren, was den Patienten nicht verunsichern darf.

 

Ein weiterer wichtiger Aspekt in der Kommunikation mit dem Patienten betrifft die Behandlungsintervalle. Es ist entscheidend, zwischen der Initialbehandlung und der Auffrischungsbehandlung zu unterscheiden. Die Initialbehandlung besteht in der Regel aus einer Serie von Therapiesitzungen, die etwa im Abstand von 4-6 Wochen durchgeführt wird

Es ist wichtig, dem Patienten zu verdeutlichen, dass der Behandlungserfolg individuell ist. Einzelsitzungen für die Anfangsbehandlung können ausreichend sein insbesondere abhängig vom Alter und Lebensstil des Patienten sowie der behandelten Körperregion. Es ist jedoch ebenso möglich, dass bei einigen Patienten mindestens drei Sitzungen mit überdurchschnittlichen Materialmengen erforderlich sind. Zudem ist es erwähnenswert, dass die Evidenzlage und Studien darauf hinweisen, dass die Wirkdauer von PLLA-SCA bis zu 25 Monate betragen kann. Allerdings gibt es Expertenmeinungen, die darauf hindeuten, dass Erfrischungsbehandlungen für die Körperindikationen alle 1 bis 1,5 Jahre empfohlen werden, um die gewünschten Ergebnisse aufrechtzuerhalten. Dies beruht auf einer individuellen Beurteilung und Anpassung der Behandlungspläne, um die langanhaltende Wirksamkeit sicherzustellen.

 

Wenn Patient und Injektor sich für die Behandlung entschieden haben, müssen einige technische Aspekte berücksichtigt werden. Zur Unterstützung des Effekts empfehle ich dem Patienten, einige Tage vor der Behandlung protein- bzw. kollagenhaltige Nahrungsergänzungsmittel einzunehmen.

 

Direkt vor Behandlungsbeginn sollte sämtliches Make-Up entfernt und die Haut desinfiziert werden. Lokalanästhetika können in Form von einer Creme oder als Injektion verabreicht werden. Die Erfahrungen des Autors zeigen allerdings, dass der Einstich und die Applikation von 2% Lidocain in der Regel einen größeren Diskomfort hervorrufen, als eine direkte Injektion (diese Beobachtung bezieht sich nur auf die Arbeit mit einer stumpfen Kanüle).

 

Unmittelbar nach der Injektion empfiehlt es sich den Bereich zu kühlen. Nach einigen Minuten Kühlen, sollte das applizierte Material für etwa 5 Minuten einmassiert werden. Dazu empfiehlt der Autor auch eine beruhigende Hautcreme.

 

Um eine gleichmäßige Verteilung des Materials zu gewährleisten, empfiehlt sich, dass der Patient die Massagen zu Hause über mehrere Tage fortsetzt. Die Massagen sollten dabei gleichmäßig sein, um mögliche PLLA-Aggregationen zu verhindern.

 

Obwohl der Patient kurz nach der Behandlung in seinen gewohnten Alltag zurückkehren kann, empfiehlt Dr. Avelar in den ersten Tagen auf Saunabesuche und übermäßigen Sport zu verzichten.

 

Der Injektor sollte den Patienten etwa 4 bis 6 Wochen nach der ersten Sitzung erneut persönlich konsultieren, um die weitere Therapie zu planen. Dies kann eine zweite oder sogar dritte Sitzung erfordern, abhängig von der Reaktion des Patienten auf die Anfangsbehandlung. Danach sollten dem Patienten Auffrischungsbehandlungen in Aussicht gestellt werden.

6. Allgemeine Behandlungshinweise

Für die Behandlung von Körperindikationen mit PLLA-SCA wird empfohlen, zunächst Erfahrung in der Anwendung des Produkts im Gesichtsbereich zu sammeln.

 

Neben der zuvor beschriebenen Patientenauswahl (siehe Kapitel 4.), sind einige wichtige technische Aspekte zu beachten. Obwohl der Autor der Anwendung einer spitzen Nadel nicht kritisch gegenübersteht, empfiehlt er die Anwendung einer 7 cm langen, stumpfen, atraumatischen Kanüle. Er erkennt die Vorteile darin, dass bei dieser Methode nur wenige Einstichpunkte erforderlich sind, was das Risiko von Infektionen und Hämatomen erheblich reduziert. Darüber hinaus gestaltet sich die genaue Platzierung in der richtigen Gewebeschicht und die Einhaltung dieser Schicht als deutlich einfacher.

 

Die Verdünnung ist ein weiterer, wichtiger Aspekt. Grundsätzlich sollte PLLA-SCA für die Anwendung am Körper deutlich stärker verdünnt werden, als es für die Indikationen im Gesicht bekannt ist. Die Empfehlung des Autors für eine sichere und doch effektive Behandlung liegt zwischen 16 und 20 mL (Gesamtvolumen; inkl. Lidocain) pro Durchstechflasche [13]. Eine stärkere Verdünnung bei der Anwendung von PLLA-SCA in den Körperindikationen als beim Gesicht, ist mit einem sehr guten Sicherheitsprofil assoziiert. Diese Erfahrung teile ich mit weiteren Experten [40]. Ich selbst arbeite, unabhängig von der Körperregion, mit einer Verdünnung von insgesamt 20 mL (18 mL aqua ad iniectabilie und 2 mL 2% Lidocain) pro Durchstechflasche. Unabhängig von der Verdünnung (16 oder 20 mL) gilt die Faustregel, dass eine Durchstechflasche für ein Areal von ca. einer DIN A4 Seite ausreicht.

 

Darüber hinaus empfehle ich eine PLLA-SCA Behandlung mit anderen Verfahren zu kombinieren. Laser-, Microneedle-Therapie und Subcision [24, 29] sind Verfahren, mit denen ich und andere Kollegen sehr gute Erfahrungen gemacht habe.

 

Abschließend sind noch zwei Warnhinweise zu beachten. Ähnlich wie im Gesicht, sind hyperdynamische Regionen auszusparen, da es in diesen Bereichen zu Materialansammlungen kommen kann, die eine Knotenbildung begünstigen können. Weiterhin warne ich vor einer generellen Überbehandlung. Eine übermäßige Menge von Injektionen und ein zu großes verabreichtes Volumen (und damit verbundene Menge an PLLA) können zu einer starken Immunreaktion in Form von Fieber führen. Daher ist es ratsam, den Patienten mit Zurückhaltung, Vorsicht und Sorgfalt zu behandeln.

 

Die exakten Behandlungsempfehlungen für die ausgewählten Körperregionen sind in den Tabellen 1-7 und in den Abbildungen 1-12 zusammengefasst.

 

7. Behandlungsempfehlungen des Autors nach Körperregion

7.1. Hals

Die Indikation für die Anwendung von PLLA-SCA am Hals liegt bei erschlaffter Haut. Darüber hinaus kann sich durch die Therapie auch die Hautqualität verbessern und Falten geglättet werden.

 

Speziell in der Halsregion ist die Patientenauswahl wichtig. Es muss deutlich zwischen Laxizität (Hautschlaffheit) und Hautüberschuss unterschieden werden. Die Behandlung ist am effektivsten bei schlanken bis normalgewichtigen Patienten, die unter Hautschlaffheit leiden. Für Patienten mit einem großen Gewebe- oder Fettüberschuss wäre ein chirurgischer Eingriff die bessere Wahl. Basierend auf meinen Erfahrungen, kann eine PLLA-Behandlung die Ergebnisse eines operativen Eingriffs durch die Straffung der Haut unterstützen.

 

Die Halsregion gehört zu den diffizilen Indikationen und erfordert bereits einige Erfahrung. Injiziert wird am Hals ausschließlich lateral. Auch wenn die Hauterschlaffung im Bereich des Kehlkopfes vorliegt, ist der Effekt der seitlichen Applikation stark genug, um sie angemessen zu verbessern. Dabei sollte auch die submentale Region berücksichtigt werden. Appliziert wird oberhalb der Krümmung des Kehlkopfes und der Unterseite des Kinns. Dabei werden 4 mL je Seite submental und 6 mL je Seite lateral mittels atraumatischer (stumpfer) Kanüle injiziert. Die Arbeit mit der Kanüle hilft bei der Applikation in der tiefen Dermis, vor allem unter dem Aspekt der, teilweise sehr dünnen Gewebeabdeckung am Hals. Zudem reduziert die Arbeit mit einer Kanüle die Schmerzen und verringert das Risiko von Hämatomen.

 

Die Anfangsbehandlung läuft in 2 – 3 Sitzungen ab, wobei der Abstand zwischen den Sitzungen etwa 4 bis 6 Wochen betragen sollte. Basierend auf meinen Erfahrungen, kann der Effekt mehrere Jahre anhalten. Eine Auffrischungsbehandlungen wird alle 1 bis 1,5 Jahre empfohlen.

 

 

7.2. Dekolleté

Die Verwendung von PLLA-SCA am Dekolleté zielt vor allem auf die Verbesserung der Hautqualität und Glättung von Falten ab.

 

Die Behandlung des Dekolletés ist einfacher als die des Halses und kann auch von Anfängern im Bereich Körperindikationen in Betracht gezogen werden. Einer der wichtigsten Aspekte ist die Injektion ausschließlich in die tiefe Dermis, weswegen ich auch hier die Verwendung einer atraumatischen Kanüle empfehle. Intradermale Injektionen sind streng zu vermeiden, da dies das Risiko einer Knotenbildung erhöhen kann.

 

Da die Resultate von Patient zu Patient variieren können, empfehle ich nach der ersten Injektion etwa 4 bis 6 Wochen abzuwarten und erst nach einer Untersuchung mögliche weitere Behandlungen zu planen. In vielen Fällen ist eine Sitzung mit einer Durchstechflasche bereits ausreichend, um gute und langanhaltende Ergebnisse zu erzielen.

 

Interessant zu erwähnen ist, dass es keine gute chirurgische Alternative zur Dekolletébehandlung gibt. Eine mögliche, jedoch limitierte, Behandlung im Hinblick auf die Hautqualität wären Skinboosterpräparate (basierend auf vernetzter Hyaluronsäure). Sie zielen vor allem auf die Verbesserung der Hauthydration ab.

 

 

7.3. Oberarme

Die Behandlung der Oberarme fokussiert sich vor allem auf die schlaffe Haut in der Trizepsregion. Eine Injektion der Bizepsregion kann jedoch nach Bedarf durchgeführt werden. Wenn notwendig kann die Behandlung auch auf den frontalen Achselbereich ausgeweitet werden. Dies kann im Ergebnis zu einem stimmigeren Gesamtbild führen. Ähnlich, wie beim Hals gilt es bei den Oberarmen zu unterscheiden, ob der Patient an einer Hautschlaffheit oder einem Gewebeüberschuss leidet. Letztere sollten chirurgisch behandelt werden. Eine PLLA-SCA-Begleittherapie bei einem möglichen chirurgischen Eingriff wird von mir empfohlen.

 

Obwohl PLLA-SCA in anderen Körperbereichen zur Volumengenerierung eingesetzt wird, tritt im Bereich der Oberarme dieser Effekt nicht ein. Im Gegenteil, meine Erfahrungen zeigen sogar eine Verringerung des Umfangs nach einer erfolgreichen Behandlung.

 

Die Behandlung erfordert fortgeschrittene Fähigkeiten und eine gewisse Erfahrung. Es wird ausschließlich in die tiefe Dermis injiziert. Um gute Ergebnisse zu erzielen, empfehle ich mindestens eine volle Durchstechflasche pro Arm pro Sitzung. Für die Anfangsbehandlung sollten 1 – 3 Sitzungen eingeplant werden.

 

 

7.4. Abdomen

Für Therapeuten, die außerhalb der Anwendung von PLLA-SCA im Gesicht noch über keine große Erfahrung verfügen, ist das Abdomen eine einsteigerfreundliche Körperindikation. Ob ein Patient für die Behandlung geeignet ist, hängt in diesem Fall auch vom Gewebeüberschuss ab. Ist ein Gewebeüberschuss vorhanden, so sollte ein chirurgischer Eingriff an erster Stelle stehen. Im Anschluss an die operative Gewebeentfernung empfiehlt sich aber eine PLLA-SCA-Behandlung zur Straffung des Gewebes. Die besten Indikationen sind milde bis moderate Hautschlaffheit ohne Gewebeüberschuss. Auch der Körperfettanteil spielt eine wichtige Rolle in der Auswahl des Patienten. Patienten mit bis zu 4 cm auf der Adipometer-Skala sind geeignet, Patienten mit weniger als 2 cm auf der Skala werden als ideal angesehen.

 

Besondere Aufmerksamkeit sollte möglichen Hernien gewidmet werden. Vor dem Eingriff sollte eine Hernie unbedingt ausgeschlossen werden.

 

Das Produkt wird ausschließlich in die tiefe Dermis appliziert. Die Anfangsbehandlung kann in einer bis drei Sitzungen durchgeführt werden. Für optimale Ergebnisse empfiehlt der Autor insgesamt 3 Durchstechflaschen auf alle Behandlungen zu verteilen. Je nach Patientenwunsch können alle drei Durchstechflaschen während einer Behandlung verwendet oder auf bis zu zwei weitere Behandlungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen verteilt werden. Auffrischungsbehandlungen sollten etwa alle ein bis eineinhalb Jahre in Erwägung gezogen werden.

 

 

 

7.5. Hände

Für die Behandlung der Hautschlaffheit auf dem Handrücken empfehle ich eine halbe Durchstechflasche je Seite pro Sitzung in einer bis drei Sitzungen zu verwenden. Da der Handrücken recht filigran ist, sollte der Injektor bereits über einige Erfahrung verfügen. Eine Auffrischungsbehandlung wird nach Bedarf durchgeführt, da die Ergebnisse stark variieren können.

 

Wenn eine PLLA-SCA-Behandlung nicht die gewünschten Erfolge bringt, ist eine Behandlung mit Hyaluronsäurepräparaten möglich. Dabei empfehlen sich Skinbooster zur Verbesserung der Hautqualität und Filler zur Volumengabe.

 

 

7.6. Glutealregion

Das Gesäß ist neben dem Gesicht die Körperregion, die eine starke Volumenzunahme durch die Verwendung von PLLA-SCA erfährt. Entsprechend können je nach Applikationsbereich vier (teils ineinander übergreifende) Indikationen behandelt werden:

 

  • Lifting
  • Projektion und Volumen
  • Hautqualität / milde bis moderate Cellulite
  • Konturierung

 

Dies spiegelt sich auch in der Patientenauswahl wider. Obwohl mit PLLA-SCA sehr gute Ergebnisse in der Glutealregion erzielt werden können, ist der Behandler stets dazu aufgerufen, klare Grenzen zu setzen und dem Patienten gegebenenfalls auch alternative Therapien vorzuschlagen. Vor allem die Subcision™-Technik (gegen Cellulite [24, 29]) und Liposuktion stellen solche Alternativen dar, die aber auch effektiv mit einer PLLA-SCA-Behandlung kombiniert werden können.

 

Obwohl es weitere Meinungen gibt, empfehle ich – aus jahrelanger Erfahrung – den größten Teil des Volumens in den oberen und äußeren Teil der Glutealregion zu injizieren. Das Areal oder der Rahmen der Grundbehandlung gleicht damit der Zahl 7 (rechte Patientenseite) bzw. gespiegelten 7 (linke Patientenseite). Die Applikation zum Erreichen einer oder mehreren der vier Effekte erfordert sehr gute Anatomie und Produktkenntnisse und sollte ausschließlich von erfahrenen Injektoren durchgeführt werden.

 

Für gute Effekte empfiehlt es sich mindestens eine Durchstechflasche pro Seite pro Sitzung zu verwenden. Aus der Erfahrung des Autors kann die Volumenzunahme bereits nach einer Anwendung zu guten Ergebnissen führen, daher empfiehlt es sich etwa 6 Wochen nach der ersten Behandlung eine Evaluierung anzusetzen und erst dann weitere Therapieentscheidungen zu treffen.

 

Während der Behandlung ist es wichtig, stets oberhalb der Fascia glutaea zu injizieren. Darunter verlaufen größere Blutgefäße, die unversehrt bleiben sollten.

 

 

 

7.7. Knie

Das Ziel einer PLLA-SCA-Behandlung am Knie ist die Reduktion der Hautlaxizität und Glättung der Falten oberhalb der Kniescheibe. Wie bei anderen Indikationen muss hier deutlich zwischen Hautlaxizität und -überschuss unterschieden werden, da auch beim Knie der Hautüberschuss operativ entfernt werden sollte.

 

Zur Behandlung der Knie sollte der Injektor bereits über Erfahrungen mit PLLA-SCA im Bereich der Körperindikationen verfügen. In der Regel wird eine Durchstechflasche für beide Knie verwendet. Die Einstichstelle findet sich 5 – 10 cm oberhalb der Kniescheibe.

 

Je nach Patient kann der Effekt unterschiedlich stark ausfallen, daher empfiehlt der Autor etwa 6 Wochen nach der ersten Behandlung die Ergebnisse mit dem Patienten zu besprechen und nur nach Bedarf mit einer weiteren Behandlung fortzufahren.

 

 

  1. Fazit

Unter korrekter Anwendung ist PLLA-SCA eine gut tolerierte und effektive Therapie gegen Hautlaxizität und Verbesserung der Hautqualität. Sie zeichnet sich durch eine langanhaltende Wirkung und eine langsame und dadurch natürlich wirkende Kollagenzunahme aus. Aus der Erfahrung des Autors sind neben der korrekten technischen Durchführung, die Patientenauswahl und -kommunikation die wichtigsten Standbeine zur Sicherung der Patientenzufriedenheit. Es ist essenziell sich ausreichend Zeit für die Planung der Behandlung zu nehmen und die möglichen Ergebnisse mit dem Patienten zu besprechen.

 

Der wichtigste Punkt ist, dass der Injektor die Wünsche des Patienten versteht und die Behandlung entsprechend mit dem Patienten plant und ausgestaltet. Unrealistische Patientenwünsche müssen klar angesprochen und ggf. über alternative Therapien realisiert werden. Dem Patienten muss klar sein, dass der leicht volumisierende und hydratisierende Effekt, der direkt nach der Behandlung durch das verabreichte Volumen einsetzt, innerhalb von wenigen Tagen abklingen wird und, dass die Kollagenneogenese einige Wochen in Anspruch nehmen kann. Auch das Ausmaß der Kollagenneogenese kann verschieden stark ausfallen, weswegen es grundsätzlich empfohlen wird nicht zu weit im Voraus zu planen. Die Ergebnisse der ersten Behandlung sollten zuerst mit dem Patienten besprochen werden. Erst dann, und nur bei Notwendigkeit, sollten weitere Injektionen durchgeführt werden.

 

Ein Verständnis der Wirkung des Präparates, ausgeprägte anatomische Kenntnisse und eine robuste und klare Patientenkommunikation sind die Schlüssel zur Patientenzufriedenheit und sicheren Anwendung von PLLA-SCA.

 

Korrespondenz-Adresse

Luiz Avelar, MD,
Rua Bahia, 2696/ 804,
BR-30160-012 - MG/Brazil
Tel (+5531) 99982-0692
contact@luizeduardoavelar.com.br

Conflict of Interests

Danksagung Die Unterstützung beim medizinischen Schreiben wurde von Galderma Laboratorium GmbH finanziert. Dr. Avelar ist Referent, Trainer, Berater und klinischer Studienleiter für Galderma Laboratorium GmbH.

Literatur

1. Aesthetic Plastic Surgery National Databank, Statistics 2020-2021, https://www.theaestheticsociety.org/media/procedural-statistics, zuletzt aufgerufen am 31.7.2023.
2. DGÄPC Statistik: 2021-2022. Zahlen Fakten und Trends der Ästhetisch-Plastischen Chirurgie, s. https://www.dgaepc.de/wp-content/uploads/2022/12/DGAECP-Statistik-2022-online.pdf, zuletzt aufgerufen am 31.7.2023.
3. The Aesthetic Society's Cosmetic Surgery National Data Bank: Statistics 2019. Aesthet Surg J. 2020 Jun 15;40(Suppl 1):1-26. doi: 10.1093/asj/sjaa144. PMID: 32542351.
4. Sedush, N.G.; Kalinin, K.T.; Azarkevich, P.N.; Gorskaya, A.A. Physicochemical Characteristics and Hydrolytic Degradation of Polylactic Acid Dermal Fillers: A Comparative Study. Cosmetics 2023, 10, 110. https://doi.org/10.3390/cosmetics10040110
5. Christen MO. Collagen Stimulators in Body Applications: A Review Focused on Poly-L-Lactic Acid (PLLA). Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022 Jun 21;15:997-1019. doi: 10.2147/CCID.S359813. PMID: 35761856; PMCID: PMC9233565.
6. Sigrist RM, de Noronha MGO, Borelli SS, Teixeira SP, Funes HLX, Lourenço LM. Dynamic ultrasound evaluation of body fillers and biostimulators in the buttocks of fresh-frozen specimen. J Cosmet Dermatol. 2022 Nov;21(11):5621-5627. doi: 10.1111/jocd.15333. Epub 2022 Sep 20. PMID: 36029286.
7. Humble G, Mest D. Soft tissue augmentation using sculptra. Facial Plast Surg. 2004 May;20(2):157-63. doi: 10.1055/s-2004-861758. PMID: 15643584.
8. Rajeev Mehta, Vineet Kumar, Haripada Bhunia & S. N. Upadhyay upadhyaysnu@rediffmail.com (2005) Synthesis of Poly(Lactic Acid): A Review, Journal of Macromolecular Science, Part C, 45:4, 325-349, DOI: 10.1080/15321790500304148
9. Burgess CM, Quiroga RM. Assessment of the safety and efficacy of poly-L-lactic acid for the treatment of HIV-associated facial lipoatrophy. J Am Acad Dermatol. 2005 Feb;52(2):233-9. doi: 10.1016/j.jaad.2004.08.056. PMID: 15692467.
10. Narins RS, Baumann L, Brandt FS, Fagien S, Glazer S, Lowe NJ, Monheit GD, Rendon MI, Rohrich RJ, Werschler WP. A randomized study of the efficacy and safety of injectable poly-L-lactic acid versus human-based collagen implant in the treatment of nasolabial fold wrinkles. J Am Acad Dermatol. 2010 Mar;62(3):448-62. doi: 10.1016/j.jaad.2009.07.040. PMID: 20159311.
11. Vleggaar D, Fitzgerald R, Lorenc ZP, Andrews JT, Butterwick K, Comstock J, Hanke CW, O'Daniel TG, Palm MD, Roberts WE, Sadick N, Teller CF. Consensus recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial and nonfacial volumization. J Drugs Dermatol. 2014 Apr;13(4 Suppl):s44-51. PMID: 24719078.
12. Alessio R, Rzany B, Eve L, Grangier Y, Herranz P, Olivier-Masveyraud F, Vleggaar D. European expert recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2014 Sep;13(9):1057-66. PMID: 25226006.
13. Palm M, Weinkle S, Cho Y, LaTowsky B, Prather H. A Randomized Study on PLLA Using Higher Dilution Volume and Immediate Use Following Reconstitution. J Drugs Dermatol. 2021 Jul 1;20(7):760-766. doi: 10.36849/JDD.6034. PMID: 34232000.
14. Lorenc ZP. Techniques for the optimization of facial and nonfacial volumization with injectable poly-l-lactic acid. Aesthetic Plast Surg. 2012;36 (5):1222–1229. doi:10.1007/s00266-012-9920-3
15. Vanaman M, Fabi SG. Décolletage: regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5Suppl):276S–281S. doi:10.1097/PRS.0000000000001832
16. Peterson JD, Goldman MP. Rejuvenation of the aging chest: a review and our experience. Dermatol Surg. 2011;37(5):555–571. doi:10.1111/ j.1524-4725.2011.01972.x
17. Mazzuco R, Hexsel D. Poly-L-lactic acid for neck and chest rejuvenation. Dermatol Surg. 2009;35(8):1228–1237. doi:10.1111/j.1524-4725.2009.01217.x
18. Bolton J, Fabi S, Peterson JD, Goldman MP. Poly-L-lactic acid for chest rejuvenation: a retrospective study of 28 cases using a 5-point chest wrinkle scale. Cosmet Dermatol. 2011;24(6):278–284.
19. Wilkerson EC, Goldberg DJ. Poly-L-lactic acid for the improvement of photodamage and rhytids of the décolletage. J Cosmet Dermatol. 2018;17(4):606–610. doi:10.1111/jocd.12447
20. Fabi SG. Fillers for the décolletage area. Pract Dermatol. 2015;42:29–40.
21. Vleggaar D. Soft-tissue augmentation and the role of poly-L-lactic acid. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):46S–54S. doi:10.1097/01. prs.0000234846.00139.74
22. Redaelli A, Forte R. Cosmetic use of polylactic acid: report of 568 patients. J Cosmet Dermatol. 2009;8(4):239–248. doi:10.1111/j.1473-2165.2009.00459.x
23. Mazzuco R, Sadick NS. The use of poly-L-lactic acid in the gluteal area. Dermatol Surg. 2016;42(3):441–443. doi:10.1097/DSS.0000000000000632
24. Mazzuco R. SubcisionTM plus poly-l-lactic acid for the treatment of cellulite associated to flaccidity in the buttocks and thighs. J Cosmet Dermatol. 2020;19(5):1165–1171. doi:10.1111/jocd.13364
25. Mazzuco R, Dal’Forno T, Hexsel D. Poly-L-lactic acid for nonfacial skin laxity. Dermatol Surg. 2020;46(Suppl 1):S86–S88. doi:10.1097/DSS.0000000000002390.
26. Cunha MG, da Daza F, Rezende FC, Machado Filho CDA. Poly-L-lactic acid injections in sagging body skin. Surg Cosmet Dermatol. 2016;8 (4). doi:10.5935/scd1984-8773.20168404.
27. Shridharani SM, Tisch GM, Ebersole TG, Moak TN, Edwartz C. Clinical experience of poly-L-lactic acid injections for body contouring treatment. J Cosmet Dermatol. 2021;20:1655–1662. doi:10.1111/jocd.14141.
28. Sadick NS, Arruda S. The use of poly-L-lactic acid in the abdominal area. Dermatol Surg. 2017;43(2):313–315. doi:10.1097/DSS.0000000000000881
29. Swearingen A, Medrano K, Ferzli G, Sadick N, Arruda S. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of poly-L-lactic acid for treatment of cellulite in the lower extremities. JDD. 2021;20(5):529–533. doi:10.36849/JDD.5380
30. Machado Costa GR, Mesquita AC. Poly-L-lactic acid for the knee area skin laxity treatment; 2019. Available from: https://www.wcd2019milan-dl.org/abstract-book/documents/late-breaking-abstracts/03-aesthetic-cosmetic-dermatology/poly-l-lactic-acid-for-428.pdf. Accessed May 23, 2022.
31. Kollipara R, Hoss E, Boen M, Alhaddad M, Fabi SG, Randomized A. Split-body, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of poly-L-lactic acid for the treatment of upper knee skin laxity. Dermatol Surg. 2020;46(12):1623–1627. doi:10.1097/DSS.0000000000002685
32. Palm MD, Woodhall KE, Butterwick KJ, Goldman MP. Cosmetic use of poly-l-lactic acid: a retrospective study of 130 patients. Dermatol Surg. 2010;36(2):161–170. doi:10.1111/j.1524-4725.2009.01419.x
33. Sadick NS, Anderson D, Werschler WP. Addressing volume loss in hand rejuvenation: a report of clinical experience. J Cosmet Laser Ther. 2008;10(4):237–241. doi:10.1080/14764170802524429
34. Fabi SG, Goldman MP. Hand rejuvenation: a review and our experience. Dermatol Surg. 2012;38(7 Pt 2):1112–1127. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02291.x
35. Redaelli A. Cosmetic use of polylactic acid for hand rejuvenation: report on 27 patients. J Cosmet Dermatol. 2006;5(3):233–238. doi:10.1111/j.1473-2165.2006.00259.x
36. Casabona G, Alfertshofer M, Kaye K, Frank K, Moellhoff N, Davidovic K, Cotofana S. Ex Vivo Product Distribution of Injectable Biostimulator Substances. Aesthet Surg J. 2023 Apr 10;43(5):NP348-NP356. doi: 10.1093/asj/sjad014. PMID: 36662772.
37. Kim SA, Kim HS, Jung JW, Suh SI, Ryoo YW. Poly-L-Lactic Acid Increases Collagen Gene Expression and Synthesis in Cultured Dermal Fibroblast (Hs68) Through the p38 MAPK Pathway. Ann Dermatol. 2019 Feb;31(1):97-100. doi: 10.5021/ad.2019.31.1.97. Epub 2019 Jan 2. PMID: 33911550; PMCID: PMC7992693.
38. Zhu W, Dong C. Poly-L-Lactic acid increases collagen gene expression and synthesis in cultured dermal fibroblast (Hs68) through the TGF-β/Smad pathway. J Cosmet Dermatol. 2023 Apr;22(4):1213-1219. doi: 10.1111/jocd.15571. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36575891.
39. Oh S, Lee JH, Kim HM, Batsukh S, Sung MJ, Lim TH, Lee MH, Son KH, Byun K. Poly-L-Lactic Acid Fillers Improved Dermal Collagen Synthesis by Modulating M2 Macrophage Polarization in Aged Animal Skin. Cells. 2023 May 5;12(9):1320. doi: 10.3390/cells12091320. PMID: 37174720; PMCID: PMC10177436.
40. Haddad A, Menezes A, Guarnieri C, Coimbra D, Ribeiro E, Sarubi J, Avelar LE, Del Nero MP, da Cunha MG, Mazzuco R, Kamamoto C, Cazerta C. Recommendations on the Use of Injectable Poly-L-Lactic Acid for Skin Laxity in Off-Face Areas. J Drugs Dermatol. 2019 Sep 1;18(9):929-935. PMID: 31524350.

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