Für jede zweite Frau hat Schönheit auch jenseits des 40ten Lebensjahres eine große Bedeutung. Bei guter Konstitution und aktiver Lebensweise fühlt sie sich durchschnittlich zehn Jahre jünger als sie ist und möchte so jung aussehen, wie sie sich fühlt. Dabei definieren über die Hälfte der Frauen Attraktivität über eine straffe, faltenfreie Haut [7, 18]. Studienergebnisse von Fink et al. belegen, dass eine ebenmäßige Hauttextur, also feine, straffe, pralle Haut ohne Falten, sowie eine gesunde Hautfärbung mit einem speziellen Glow die wahrgenommene Attraktivität bei Frauen wesentlich beeinflussen. Folglich wird die weibliche Attraktivität umso höher eingeschätzt, je makelloser das Hauterscheinungsbild ist [4, 12, 13]. Da in unserer Gesellschaft die Faktoren Jungendlichkeit und Schönheit sehr positiv bewertet werden und auch die Interaktion und Positionierung im sozialen sowie beruflichen Umfeld bestimmen [2, 6, 10, 14, 17], ist das Bedürfnis nach Attraktivität durchaus nachvollziehbar. Doch mit zunehmendem Alter verändert sich die Qualität der Haut. Histologische Studien zeigten etwa eine Reduktion und falsche Vernetzung der Elastinfasern und eine sinkende Hyaluronsäure (HA)-Synthese mit verminderter Wasserbindung (50 % verminderte HA-Konzentration bei 60-jährigen Frauen) [21]. Die verringerte Anzahl und Aktivität der Fibroblasten führt außerdem zu einer reduzierten Kollagensynthese und Abnahme des dermalen Kollagens I und III. Die sichtbaren Zeichen des intrinsischen Alterungsprozesses sind u. a. durch Dehydratation, den Verlust von Gewebespannung und Elastizität, Fältchenbildung sowie einer Verdünnung der Haut gekennzeichnet und können von der extrinsischen Hautalterung (insbesondere UV-induziertem Photoaging) überlagert werden.

Minimalinvasive ästhetische Behandlungen, mit denen der Hautalterungsprozess verzögert werden soll, werden immer häufiger nachgefragt. Patienten möchten heute vor allem eine ambulante, nebenwirkungsarme ästhetische Behandlung von langer Wirkdauer, die ohne nennenswerte Auszeit zu effektiven, jedoch natürlichen Ergebnissen führt. Entsprechend ist die Substitution von HA mittels intradermaler Injektionen eine etablierte Anti-Aging-Maßnahme, deren Wirksamkeit und Sicherheit evidenzbasiert belegt ist.

Grundsätzlich lassen sich injizierbare HA-Produkte in zwei Gruppen mit unterschiedlichem therapeutischem Ziel einteilen. Während HA-Filler zur gezielten Faltenaugmentation sowie zur Volumensubstitution dienen, werden Skinboosters zur Revitalisierung der Haut flächenhaft injiziert, um durch Stimulation der extrazellulären Matrix (EZM) Hautalterungserscheinungen zu verbessern [5, 22, 26]. Sowohl die biologische Bedeutung von HA für die Haut sowie deren herausragende physikochemische Eigenschaften, insbesondere das hohe Wasserbindungsvermögen, determinieren injizierbare HA-basierte Skinboosters zur Verbesserung der Hautqualität. So kommt native HA im menschlichen Körper zwar ubiquitär vor, die größte Menge befindet sich jedoch in der Haut, die mit 7–8 g HA etwa 50–56 % des Gesamtkörpergehalts aufweist. HA ist ein wesentlicher stabilisierender Bestandteil der EZM, kann große Mengen Wasser binden und ist essenziell für die Hydratationshomöostase. Neben ihrer Bedeutung als Struktursubstanz ist HA auch ein wichtiger funktioneller Gewebebestandteil, da der extrazelluläre Stofftransport (Diffusion von Elektrolyten, Nährstoffen und Abbauprodukten im Gewebe) als auch die Aktivität des Immunsystems im Zusammenhang mit dem Hydratationszustand der EZM stehen. Darüber hinaus ist HA wichtig für zelluläre Prozesse wie Proliferation, Differenzierung und Migration. Sie stimuliert u. a. die Fibroblastenproliferation und -aktivität mit erhöhter Biosynthese von Kollagen und anderen Bestandteilen der extrazellulären Matrix. Neben regenerativen Aufgaben, wie der unter HA verbesserten Wundheilung, erfüllt sie auch zellschützende Eigenschaften gegen externe Noxen. So wird in aktuellen Studien etwa diskutiert, ob HA selbst die Funktion als Radikalfänger zur Inaktivierung von ROS wahrnimmt oder ob sie bei ihrer nachweislichen Reaktion mit freien Radikalen durch diese angegriffen und zerstört wird [11, 28].

Tab. 1: Empfehlungen für die Produktwahl.

Hervorragend belegt sind die Effektivität und Sicherheit der vielseitig einsetzbaren Restylane® Skinboosters™ anhand aktueller evidenzbasierter Daten. Demnach sorgen sie ohne wesentliche Volumenveränderungen für eine Verbesserung der Hautqualität. Die Haut wird hydriert [8, 15, 27], die Elastizität gesteigert [8, 15, 16, 20, 23, 27], die Hautoberfläche geglättet [8, 16, 20, 27] und feine Linien sowie Fältchen reduziert [16]. Restylane Skinboosters werden subkutan injiziert und haben eine klinisch belegte Wirkdauer von bis zu zwölf Monaten [16]. Der langanhaltende und signifikante Effekt ist auf die Verwendung nichtanimalischer stabilisierter Hyaluronsäure (NASHA) zurückzuführen, besonders im direkten Vergleich zu nicht-stabilisiertem Hyaluron, wie unter anderem Carruthers et al. sowie Williams et al. belegen konnten [5, 27]. In Folge der Restylane-Skinboosters-Substitution kommt es zu einer Stimulation der Fibroblastenproliferation und -aktivität mit Neusynthese von Kollagen, Elastin und anderen extrazellulären Bestandteilen wie HA und somit zu mehr Hautelastizität, Spannkraft und Feuchtigkeit [5, 25, 26]. Die positiven Studienergebnisse werden durch eine hohe Patientenzufriedenheit gestützt. Die Hautqualität verbesserte sich laut verblindetem Live-Rating in über 80 % der Patienten. 85 % der Patienten bewerteten den therapeutischen Erfolg positiv und gaben an, dass sie die Behandlung wiederholen würden. Ferner zeigten sich signifikante ästhetische Verbesserungen gemäß Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) der Patienten und verblindeten Rater [20, 24].

Zur Vereinheitlichung der Therapieprotokolle fand ein Consensusmeeting mit sechs Experten aus dem Bereich ästhetische Dermatologie statt (Gremiumsmitglieder siehe Anhang). Ziel des wissenschaftlichen Expertengremiums war die Erstellung eines aktualisierten Leitfadens für die Anwendung von Restylane Skinboosters. Aktuelle evidenzbasierte Studien und die Expertise der Gremiumsmitglieder flossen in die neuen standardisierten Behandlungsprotokolle für die verschiedenen Indikationen ein, die Einsteiger als auch erfahrene Anwender durch klare Empfehlungen (z. B. Injektionstiefe, Anwendungsintervalle) an Restylane® Skinboosters™ heranführen und eine Hilfe für den Einsatz in der Praxis sein sollen. Für die indikationsgerechte Anwendung werden in den Behandlungsprotokollen das jeweilige Behandlungsareal, die Zielgruppe und Indikationen definiert, die Produktauswahl thematisiert und Injektionsmenge, -technik, -punkte und -volumina indikationsabhängig empfohlen.

Produktwahl

Zielgruppe für Skinbooster Behandlungen sind Patienten mit dem Wunsch nach einer Hautstrukturverbesserung. Die Auswahl des individuell auf den Patienten abgestimmten Restylane Skinboosters auf Basis der Glogau-Skala (Klassifizierung der Hautalterung in Hauttypen I–IV) wird aufgrund der Komplexität dieser Klassifizierungsmethode künftig durch ein vereinfachtes neues Systems zur Einteilung der Hautqualität abgelöst. Die aktualisierte Klassifizierungsmethode soll dem Beginner in einfacher Weise aufzeigen, welches Produkt bei welchem Patiententyp eingesetzt wird und behandelnde Ärzte dabei unterstützen, den Arbeitsalltag effektiver zu gestalten.

Abb. 1: Alternatives Behandlungsschema für Restylane® SkinboostersTM.

Unterschieden wird bei dem zu behandelnden Areal zwischen reiferer, dickerer, z. T . lichtgeschädigter Haut mit mehr Deckgewebe (Typ A-Haut, z. B. Wangen) und jüngerer, dünnerer, sensiblerer Haut mit weniger Deckgewebe (Typ B-Haut, z. B. Hals). Für Typ A-Haut eignet sich die Verwendung von Restylane® Skinboosters™ Vital mit starker Gewebeabdeckung und niedriger Hebekapazität. Für Typ B-Haut hat der Behandler die Möglichkeit Restylane® Skinboosters™ Vital Light mit geringer Gewebeabdeckung und sehr niedriger Hebekapazität anzuwenden (Tabelle 1). Besondere Herausforderungen stellen u. UV-licht gealterte-dicke, reifere-dünne oder sensible Haut dar, obgleich auch bei junger Haut in bestimmten Indikationen weniger Gewebeabdeckung vorliegen kann. Hier steht der Erfolg der Behandlung in engem Zusammenhang mit der Expertise des Behandlers, dessen patientenindividuelle Entscheidungen für das Behandlungsergebnis maßgeblich sind. So können mit einer optimalen Behandlung Hautalterungserscheinungen (z. B. Dehydratation, Verlust von Gewebespannung und Elastizität, Fältchenbildung, Atrophie und Photoaging) sowie eingesunkene Aknenarben gemindert und so die Hautqualität sichtbar verbessert werden. Bei lichtgeschädigter Haut erfolgt allerdings ein eher zurückhaltender Einsatz von Restylane Skinboosters. Je stärker die Haut lichtgeschädigt ist, umso schwieriger ist es, Fibroblasten zu aktivieren. In diesem Falle werden Kombinationsbehandlungen bzw. alternative Behandlungen bevorzugt. Gerade bei lichtgeschädigter Haut wurde bisher eine alleinige Lasertherapie als sinnvoll angesehen. Angelis und Tretti empfehlen jedoch vor einer Laserbehandlung mit einem fraktionierten ablativen CO2-Laser die Injektion von stabilisiertem Hyaluron [1]. Die Skinboosters stimulieren die Fibroblasten, die daraufhin besser auf die thermische Stimulation des Lasers ansprechen sollen.

Tab. 2: Consensus – Indikation Wange.

Restylane® Skinboosters™-Injektion

Auf Empfehlung der Experten und auf Basis der Studienlage sollte die Injektion der Restylane Skinboosters generell oberflächlich subkutan erfolgen. Wichtig ist, eine SkinboostersTM-Behandlung nicht mit einer Mesotherapie gleichzusetzen. Während bei einer Messtherapie auch nicht-stabilisiertes Hyaluron und verschiedene andere Substanzen in unterschiedliche Hautschichten injiziert werden, ist die Wirksamkeit und Sicherheit der Restylane® Skinboosters™, die ausschließlich nicht-animalische stabilisierte HA enthalten, klinisch belegt [19, 20, 23, 24, 27] und muss zwingend im Bereich der tiefen Dermis und der Subcutis erfolgen.

Abb. 2: Consensus – Restylane® SkinboosterTM Volumen pro Indikation.

Unerwünschte Wirkungen und Ergebnisse treten – von lokalen injektionsbedingten Reaktionen wie kurzfristigen Erythemen oder Hämatomen abgesehen – meist aufgrund von Fehlbehandlungen, etwa zu oberflächlicher Injektion auf. Bei zu oberflächlichen Anwendungen und sehr dünner Haut besteht das Risiko für die Bildung von Knötchen/Papeln, also Akkumulationen des injizierten Materials. Dieser unerwünschte Effekt kann mit einer Injektion in die korrekte Hautschicht verhindert werden. Tritt er dennoch auf, empfiehlt das Expertengremium die Anwendung des Enzyms Hyaluronidase. Ein weiterer Faktor der Vermeidung von unerwünschten Effekten, neben der definierten Injektionstiefe, besteht in der Wahl der geeigneten Kanüle. Abhängig von der Expertise des Behandlers besteht die Möglichkeit der Injektion sowohl mit stumpfer Kanüle als auch spitzer Nadel, wobei stumpfe Kanülen grundsätzlich nebenwirkungsärmer und daher zu präferieren sind. Mit stumpf endenden Kanülen (Pix’L 23G – 50 mm bis 25G – 40 mm) lassen sich injektionsbedingte Reaktionen klinisch belegt verringern [3, 9]. Durch weniger Einstichpunkte und ein reduziertes Risiko einer Hämatombildung wird der Patientenkomfort gesteigert. Weiterhin sorgt der laterale Ausgang der Kanüle für eine gleichmäßigere Verteilung der Restylane® Skinboosters™ und die Behandlung wird als weniger schmerzhaft empfunden. Durch das optionale Smart-Click-System kann die Anwendungssicherheit zusätzlich erhöht werden: pro injizierten 10 μl wird ein Klick ausgelöst, sodass sich der behandelnde Arzt ganz auf die Injektion konzentrieren und dem Patienten zuwenden kann, während gleichmäßig Produkt abgegeben wird.

Die Injektionsmenge, -technik, -punkte und -volumina werden für die indikationsgerechte Anwendung in den Behandlungsprotokollen des jeweiligen Behandlungsareals empfohlen (Tabellen 2–5, Abbildung 2).

Anwendungsintervalle

Das Behandlungsschema der Restylane Skinboosters empfiehlt bislang drei Aufbaubehandlungen im Abstand von je vier Wochen und zwei Auffrischungsbehandlung nach jeweils sechs Monaten. Da es sich bei den Restylane® Skinboosters™ jedoch um Medizinprodukte handelt, darf in der klinischen Praxis von dem beschriebenen Behandlungsschema abgewichen werden, solange der Sicherheitsaspekt gewährleistet ist.

Tab. 3: Consensus – Indikation Perioral (Raucherfältchen).

Erkenntnisse aus aktuellen Studien und Erfahrungswerte der Experten legen bei der aktuellen Empfehlung zu Anwendungsintervallen eine Umorientierung nahe. Da sich das Expertengremium einig war, dass bereits zwei Anwendungen zu sehr guten Ergebnissen führen und eine aktuelle Untersuchung von Kerscher et al. dies belegt [19], empfiehlt das neue Behandlungsschema (Abbildung 1) mindestens zwei, optional drei Aufbaubehandlungen im Abstand von je vier Wochen. In der Praxis sind jedoch patientenindividuelle Entscheidungen empfehlenswert: für Patienten, die sich wenige Behandlungen wünschen, können längere Intervalle zwischen den Terminen eingeplant werden. Ferner basiert das neue Behandlungsschema auf aktuellen Untersuchungen zur Wirkdauer der Restylane® Skinboosters™:

für Restylane® Skinboosters™ Vital Light [24] wurde eine Dauer der ästhetischen Wirkung von neun Monaten belegt, für Restylane® Skinboosters™ Vital sogar bis zu zwölf Monaten [16].

Tab. 4: Consensus – Indikation Dekolleté.

Obgleich schon wenige Tage nach der ersten Behandlung vermehrt Wasser in der Haut des Patienten gebunden wird und es zu einem sichtbaren Effekt kommt, kann erst eine repetitive Behandlung die Fibroblasten stimulieren und eine Kollagenneosynthese anregen. Für eine hohe Patientenzufriedenheit und eine langfristige Bindung an den behandelnden Arzt, ist daher eine Patientenaufklärung, insbesondere bezüglich der Erwartung zum verzögert auftretenden Effekt, unerlässlich. Demzufolge werden im Anschluss an die zwei bis drei Aufbaubehandlungen zwei Auffrischungsbehandlung erst nach je 9–12 Monaten empfohlen (Abbildung 1).

Tab. 5: Consensus – Indikation Hände.

Behandlungsprotokolle für Gesicht, Dekolleté und Hände

KONSENS – Gesicht

Indikation Wange /

Indikation Periorbital (Krähenfüße):

Zur Indikation Wange gehört der obere und untere Wangenbereich. Zum Behandlungsareal „oberer Wangenbereich“ wird die Indikation Periorbital (Krähenfuße) zugeordnet (Tabelle 2).

Indikation Perioral (Raucherfältchen):

(Tabelle 3)

KONSENS – Indikation Dekolleté

(Tabelle 4)

KONSENS – Indikation Hände

(Tabelle 5)

Die Indikationen Stirn, Schläfe und Hals stellen keine Anfängerindikationen für Restylane® Skinboosters™-Behandlung dar, weshalb in diesem Consensus keine Empfehlungen ausgesprochen werden.

Zusammenfassung

Restylane® Skinboosters™ eignen sich hervorragend zur Tiefenhydratation der Haut, ihre Wirkung ist langanhaltend und sicher. Natürliche Behandlungsergebnisse sollen die Bedürfnisse der Patienten erfüllen und die Patientenbindung steigern. Im neuen Leitfaden zur optimalen Anwendung von Restylane® Skinboosters™ Vital Light und Vital wird detailliert auf Indikationen, Anwendungsintervalle, Injektionstechnik und Compliance eingegangen. Unter anderem werden bebilderte Anwendungsempfehlungen (z. B. Injektionsmenge, -technik, -punkte und -volumina) für verschiedene Zielgruppen und Behandlungsareale wie Gesicht, Dekolleté und Hände dem Arzt Sicherheit im Umgang mit Restylane® Skinboosters™ geben.