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Ergebnisse nach Liposuktion des Lipödems

Dr. Lautenschlager

 

Eine 30-jährige Patientin musste auf Grund eines bestehenden Lipödems Ihre Arbeitsstelle als Köchin aufgeben. Sie fand keinen neuen Job und wurde schließlich in die Invalidenrente eingestuft.

 

Die Patientin kam in meine Praxis, nach eingehender Untersuchung und Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen wurden insgesamt 5 Liposuktionen an Beinen und Armen und letztendlich auch am Gesäß durchgeführt. Heute arbeitet die Patientin wieder in Ihrem gelernten Beruf, ist völlig beschwerdefrei, braucht insbesondere keine Kompressions-strümpfe mehr zu tragen, und führt ein Restaurant als Küchenchefin!

Lipödem und bariatrische Chirurgie

Priv.-Doz. Dr. Charlotte Rabl
Universitätsklinik für Chirurgie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU)
Salzburger Landeskliniken, St. Johanns-Spital
Müllner – Hauptstrasse 48, AT-5020 Salzburg,  Österreich
E-mail: c.rabl@salk.at

 

 

Hintergrund

Bariatrische Eingriffe nehmen weltweit stetig zu, da sie zu einem ausgeprägten und dauerhaften Gewichtsverlust in der Mehrzahl der morbid adipösen Patienten führen.  Das Lipödem ist eine schmerzhafte, chronisch progrediente Erkrankung des Fettgewebes charakterisiert durch eine abnorme, lokalisierte, symmetrische Zunahme des subkutanen Fettgewebes an den Beinen und/oder Armen, was zu einer ausgeprägten Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten führt. Das Lipödem betrifft beinahe ausschließlich Frauen und ist häufig mit einer Adipositas assoziiert, wobei die Adipositas den klinischen Verlauf des Lipödems und dessen Symptome aggravieren kann.

 

Ergebnisse

Das Lipödem kann jedoch auch als Adipositas fehldiagnostiziert und daher bei Patientinnen, geplant für einen bariatrischen Eingriff, übersehen werden. Aufgrund der unterschiedlichen Therapiemodalitäten beider Erkrankungen ist es wichtig, zwischen einem Lipödem und einer Adipositas zu unterscheiden. Die Kombination eines Lipödems und einer morbiden Adipositas führt zu Herausforderungen bei der Behandlung von Patientinnen geplant für einen bariatrischen Eingriff. Die Adipozyten-Hypertrophie und -Hyperplasie beim Lipödem sind resistent auf diätetische Veränderungen, Bewegung und Kalorienreduktion, und trotz adäquatem Gewichtsverlust nach einem bariatrischen Eingriff verbleibt anhaltend umfangreiches Fettgewebe an den betroffenen Stellen. Zusätzliche Eingriffe sind daher notwendig, dieses Fettgewebe zu entfernen. Andererseits sollte eine (morbide) Adipositas vor einer Liposuktion zur Behandlung des Lipödems therapiert werden.

 

Konklusion

Die Identifikation eines Lipödems vor einem bariatrischen Eingriff kann helfen, Erwartungen der Patientinnen nach dem Gewichtsverlust zu lenken und dadurch Enttäuschungen zu vermeiden. Einige der Patientinnen werden nach dem Gewichtsverlust den Wunsch nach einem kosmetisch attraktiveren Ergebnis haben.

Lipödem – eine nicht metabolische Adipositas

Assoz. Prof. Priv.Doz. Dr. Florian Kiefer
Univ. Klinik für Innere Medizin III, Klin. Abt. für Endokrinologie und Stoffwechsel,
Hormonelle Erkrankungen
Währinger Gürtel 18-20, AT-1090 Wien
florian.kiefer(at)meduniwien.ac.at

 

Unter Adipositas versteht man die pathologische Zunahme des Körperfettanteils, wobei insbesondere die viszerale Adipositas mit einem deutlich erhöht metabolischen und kardiovaskulären Risiko assoziiert ist. Beim Lipödem kommt es allerdings in erster Linie zu Zunahme subkutaner Fettdepots, welche eher als metabolisch inert gesehen werden. Verwendet man lediglich den Body Mass Index (BMI) zur Charakterisierung des Gewichtszustandes so fallen vielen Patientinnen mit Lipödem in die Kategorie Adipositas. Jedoch stellt sich die Fragen ob dies dem tatsächlichen metabolischen Risikoprofil dieser Patientinnen gerecht wird. Die aktuelle Datenlage lässt vermuten, dass trotz teils deutlich erhöhtem BMI, das metabolische und kardiovaskuläre Risiko beim Lipödem a priori im Vergleich zur klassischen Adipositas deutlich geringer ist. Insbesondere Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie oder Fettleber scheinen geringer ausgeprägt zu sein. Jedoch ist Vorsicht geboten, da es durch die körperlichen Einschränkungen, die vor allem mit schweren Lipödem Formen einhergehen, sekundär zur Entwicklung einer klassischen Adipositas kommen kann. Gründe hierfür könnten vor allem der Bewegungsmangel durch Schmerzen bzw. Überlastung des Bewegungsapparates aufgrund des erhöhten Körpergewichts sein. Insgesamt besteht jedenfalls ein dringender Bedarf für neue, qualitativ hochwertige Studien um das tatsächliche kardiometabolische Risiko von Patientinnen mit Lipödem besser einschätzen zu können.

Mögliche Nebenwirkungen bei TLA und Sedoanalgesie

Dr.med. Sabine Maier
Mariahilfer Str. 121B, AT-1060 Wien
E-mail: dr(at)sabinemaier.at

 

Die Entwicklung der Tumeszenz – Lokalanästhesie (lat. tumeszere = anschwellen) 1985 durch Dr. Jeffrey Klein und Dr. Patrick Lillis zählt wohl zu den größten Errungenschaften in der Geschichte der Fettabsaugung.  Sowohl bei der „Wet technique“, wo nur geringe Mengen verwendet werden, als auch bei der „Super Wet technique“ und der „TLA Methode“ wird die spezielle Lokalanästhesie im Verhältnis von 1:1 (abgesaugte Fettmenge: Lokalanästhesie) bzw. 1:2 – 3 (abgesaugte Fettmenge: Lokalanästhesie) verwendet. Die am häufigsten verwendeten Lösungen sind immer noch die nach J. Klein mit 0,05% Lidocain, aber auch die Lösung nach G. Sattler mit 0,038% Prilocain oder die Hamburger Lösung mit einer Kombination aus Lidocain und Prilocain. Wir wissen heute, dass die Dosierung von Lidocain von 45 – 55 mg / kg Körpergewicht als sicher angesehen werden kann. 1990 veröffentlichte J. Klein [1] bereits, wo eine deutlich höhere Dosierung als sicher beschrieben wurde, als die laut Beipacktext von Lidocain angegebene.

 

Gerade bei der Behandlung der Lipohyperplasia dolorosa wird in der Regel eine sehr große Menge TLA infiltriert und oft deutlich mehr abgesaugt, als dies bei ästhetischen Liposuktionen der Fall ist. Dadurch ergeben sich spezielle Vor- und Nachteile, die beachtet werden müssen. Der Vorteil der vollen Patientenmobilität während der Absaugung, die Hydodissektion, die Schonung der Gefäße und Lymphbahnen, die reduzierten postoperativen Hämatome und vieles mehr muss den Nachteilen der hohen TLA Mengen entgegengesetzt werden:

 

Die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen nach Absaugungen in TLA wurden in den letzten Jahren in zahlreichen Studien untersucht. 1988 publizierte J. Bernstein und C. William Hanke ihren Bericht zur Sicherheit der Fettabsaugungen und überprüften dabei 9478 Absaugungen [2]. 71% Patienten wurden dabei in örtlicher Betäubung behandelt, die Gesamtkomplikationsrate war äußerst gering.

1995 veröffentlichte C.W. Hanke einen weiteren Artikel zur Sicherheit der Tumeszenz-Liposuction [3]. Auch in dieser Untersuchung sind keine schwerwiegenden Komplikationen aufgetreten. Zu den gleichen Resultaten kamen die Studien von Housman et al [4] sowie von Dr. L. Habbema, der die größte Untersuchung von insgesamt 3240 Fällen in TLA abgesaugten Patienten, durchgeführt stets vom gleichen Dermatochirurgen veröffentlichte [5].

 

Alle diese Untersuchungen kamen zu dem Schluss, dass die Fettabsaugung in Lokalanästhesie ein nachweislich sicheres Verfahren darstellt.

 

Im Gegensatz dazu finden sich in der Dissertation von Patricia Beier [6] insgesamt 17 schwere Komplikationen (davon 6 Todesfälle) bei Absaugungen in TLA. Sie berichtet unter anderem über 5 nekrotisierende Fasziitisfällen, 3 Fällen von Sepsis und 2 viszeralen Perforationen.

 

Bei Eingriffen in TLA in Kombination mit i.v. Sedierung traten 24 schwere Komplikationen (davon 6 Todesfälle) auf. Es handelte sich dabei in 3 Fällen um nekrosisierender Fasziitis, 4 viszerale Perforationen und 6 Herz – Kreislaufstillstände.

 

Vergleicht man diese Zahlen mit der Liposuktion in Intubationsnarkose, sind die Nebenwirkungen dennoch deutlich geringer.

 

Die oben angeführten Studien beziehen sich in der Regel mehr oder weniger auf ästhetische Liposuktionen. Da sich in den letzten Jahren die Absaugung der Lipohyperplasia dolorosa als Grundpfeiler der Therapie etabliert hat und man im Gegensatz zu ästhetischen Absaugungen oft deutlich höhere Infiltrationsmengen sowie Absaugmengen hat, müssen zusätzlich neue Studien zur Beurteilung der Sicherheit herangezogen werden.

 

Eine rezente, umfassende Studie findet sich im Journal of Drugs in Dermatology, März 2021 von Dr. Matthias Sandhofer [7]. In seinem Artikel wurden unter anderem die peri- und postoperativen Verläufe von verschiedenen Faktoren genau gemessen [7]: die Lidocain Dosierung, der Einfluss der Epinephrine Dosierung, der Verlauf von Hämoglobin und Hämatokrit, dem Blutdruck, Atemfrquenz, spO2, der Schmerzverlauf wie auch der Füllungsgrad der V. cave inferior. M. Sandhofer kam zu dem Schluss, dass in erster Linie die Messung des Gesamtfettgehalts zur Berechnung der maximalen Menge an Lidocain in der TLA verwendet werden sollte, also die Lidocainmenge pro kg Fett und nicht wie früher üblich pro kg Köpergewicht berechnet werden sollte. Die eventuell zu erwartende Hypovolämie muss durch orale Flüssigkeitsgebe kompensiert werden.

 

Es wurde gezeigt, dass bei Einhaltung der allgemeinen Richtlinien zur Liposuktion auch große Eingriffe bei ambulanten Lipödempatientinnen sicher durchgeführt werden können.

 

Literatur:

 

  1. Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16(3): 248-63.
  2. Bernstein G, Hanke CW. Safety of liposuction: a review of 9478 cases performed by dermatologists. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14(10): 1112-4.
  3. Hanke CW, Bernstein G, Bullock S. Safety of tumescent liposuction in 15,336 patients. National survey results. Dermatol Surg. 1995;21(5): 459-62.
  4. Housman TS, Lawrence N, Mellen BG et al. The safety of liposuction: results of a national survey. Dermatol Surg. 2002; 28(11): 971-8.
  5. Habbema L. Safety of liposuction using exclusively tumescent local anesthesia in 3,240 consecutive cases. Dermatol Surg. 2009; 35(11): 1728-35.
  6. Baier P. Majorkomplikationen und todesfälle nach kosmetischer liposuktion im deutschsprachigen raum zwischen 1998 – 2002. Dissertation Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum. 2010.
  7. Sandhofer M, Hofer V, Sandhofer M et al. High volume liposuction in tumescence anesthesia in lipedema patients: a retrospective analysis. J Drugs Dermatol. 2021; 20(3): 326-334.

Lipödem: in Allgemeinanästhesie und Tumeszenz

Dr.med. Christian Belay
Lipocura München
Pfisterstraße 9, DE-80331 München
cb(at)lipocura.de

 

Wir, die Lipocura Klinik Mednord und die Praxis „Ästhetik in München – Dr. Dominik von Lukowicz und Kollegen“, haben in den Jahren 2016 bis 2020 ca. 3000 Liposuktionen an weiblichen Patienten durchgeführt. Alle diese Operationen wurden in einem stationären Setting und in Allgemeinanästhesie operiert. Durchschnittlich haben wir pro Operation 7,9 l Fett entfernt. Die Operationen erfolgten mittels PAL („Power Assoziierte Liposuktion“) in Tumeszenztechnik mit maximal 9 l Tumeszenzlösung. In der Tumeszenzlösung befand sich pro 3 l NaCl 0,9% 2 Ampullen Adrenalin 1 mg/ml und 10 ml Natrium Bicarbonat 8,4%. Durch die Vollnarkose konnte auf das Lokalanästhetikum gänzlich verzichtet werden. Dies ist für uns die Grundvoraussetzung, um Megaliposuktionen durchführen zu können, bei denen regelmäßig Fettgewebe bis knapp über 10% des Körpergewichts in einer Sitzung entfernt werden konnte, ohne dabei mit dem Lokalanästhetikum in toxische Bereiche zu kommen.

 

Mit diesem Verfahren hatten wir eine geringere Komplikationsrate als in der Literatur angegeben, konnten durch die sehr große Reduktionsmenge eine umfänglichere Therapie des Lipödems mit Hauptaugenmerk auf die Schmerzreduzierung und Beschwerdelinderung durchführen. Durch die großen Reduktionsmengen konnten wir die entsprechenden ästhetischen und funktionellen Einheiten komplett in weniger Schritten und damit mit weniger Vernarbung behandeln. Daraus ergab sich eine bessere Therapie des Lipödems und ein besseres ästhetisches Ergebnis verglichen mit der Behandlung in mehreren kleineren Sitzungen.

Lipödem: Ambulante Therapie in TLA und Sedoanalgesie

Dr.med. Martin Barsch
Haut-Ästhetik-Venen-Laser Praxis, Zentrum für Lipödem
Starhembergstrasse 12/3, AT-4020 Linz
E-Mail: martin(at)drbarsch.at

 

Die Technik der Tumeszenz Infiltration reicht bis in die 80er Jahre zurück und wurde seither vielfach evaluiert, adaptiert und für sicher befunden. Beim letzten Lipödem Meeting 2017 in Wien wurde von einigen internationalen Lipödem Spezialisten die Obergrenze von 55mg/kg Körpergewicht Lidocain bestätigt und erneut publiziert.

 

Wir verwenden die Tumeszenz Lokalanästhesie für alle unsere chirurgischen Eingriffe. Liposuktionen, Stamm- und Seitenvenen Operationen und auch Arm und Bauchstraffungen führen wir in dieser lokalanästhetischen Technik durch.

Je nach Eingriff passen wir die Lidocain Konzentration in unseren Lösungen an. Für High Volume Liposuctions (Liposuktionen über 5 Liter reines Fettgewebe) verwenden wir eine Lidocain Konzentration von 233 mg/l. Für Venen und Straffungsoperationen von 400 – 600 mg/l.  Dies liegt deutlich unter der von Jeffrey Klein publizierten Lösung einer 0,1% Lidocain Konzentration. Aus diesem Grund ist es möglich hohe Volumina zu infiltrieren, ohne einen toxischen Bereich zu erreichen.

 

Die Vorteile einer Liposuktion in Tumeszenztechnik sind manigfaltig. Durch die Infiltration höherer Volumina (bis zu 15 Liter Low Volume Tumeszenz Lösung) wird ein homogener und ausgiebiger State of Tumescence erreicht. Die Gefäßstrukturen werden komprimiert und eine blutarme Operation ist möglich. Durch die Hydrodissektion, also dem Auseinanderweichen der Gewebsschichten, kann die Power Assisted Liposuction ohne Gewalteinwirkung durchgeführt und das Fettgewebe gleichmäßig entfernt werden. Das beigesetzte Adrenalin von 1mg/l wirkt ebenfalls durch die Vasokonstriktion blutungshemmend.

 

Das Lidocain wirkt nicht nur während der Operation schmerzhemmend, sondern auch noch einige Stunden postoperativ.

 

85% der Patientinnen welche in Tumeszenz Lokalanästhesie operiert werden, nehmen am ersten postoperativen Tag keine Analgetika mehr ein. Durch die hohen Mengen an Flüssigkeit werden die Wunden ausgeschwemmt und der Wash Out Effekt verhindert großflächige Suffusionen. Die Heilungsphase ist demnach beschleunigt, da der Körper keine größeren Hämatome abbauen muss. Um einen suffizienten Wash Out Effekt zu erreichen, werden die Wunden nicht zugenäht. Bis zu einer Größe von 6mm ergibt dies ein gleich gutes ästhetisches Ergebnis, wie wenn die Wunden zugenäht werden.

 

Kleine Liposuktionen können in reiner Tumeszenz Lokalanästhesie durchgeführt werden. High Volume Liposuctions, bis zu 10 Liter reinem Fettaspirat, führen wir in Sedoanalgesie Stufe 1-2 durch. Da keine tiefe Sedierung erfolgt, können sich die Patientinnen während der Operation selbständig drehen, Muskelgruppen auf Anordnung anspannen und bei Bedarf mit dem Operateur kommunizieren. Dies erhöht den Sicherheitsfaktor, Lagerungs und Intubationsverletzungen werden vermieden und durch die Kontrolle der Muskelaktivität ist eine genauere und homogenere Absaugung möglich.

 

Die Patientinnen sind direkt nach der Operation mobil, das Thromboserisiko ist somit auf ein absolutes Minimum reduziert. Die unverzügliche Bewegung wirkt zusätzlich gegen den postoperativen Wundschmerz.

 

Weitere Vorteile einer Liposuktion im ambulanten bzw tagesklinischen Setting sind die leichte Durchführbarkeit und den Wunsch vieler Patientinnen zu entsprechen, die Operation ohne stationäre Aufnahme und ohne Vollnarkose durchzuführen.

 

Resümierend ist die ambulante Therapie des Lipödems mittels Tumeszenz Lokalanästhesie, in Kombination mit Sedoanalgesie Stufe 1 – 2, bei Patientinnen der ASA Kategorie I und II problemlos möglich. Bei einer entsprechenden präoperativen Aufklärung sind die Patientinnen auf die postoperative, häusliche Phase gut vorbereitet und die nässenden Verbände sowie eventuelle leichte Kreislaufdisregulationen keine Überraschung und gut zu bewältigen.

 

Literatur:

  1. Klein JA, Jeske DR. Estimated Maximal Safe Dosages of Tumescent Lidocaine. Anesth Analg. 2016; 122(5): 1350-9
  2. Sandhofer M, Hofer V, Sandhofer M, Sonani M, Moosbauer W, Barsch M. High Volume Liposuction in Tumescence Anesthesia in Lipedema Patients: A Retrospective Analysis. J Drugs Dermatol. 2021; 20(3): 326-334
  3. Sandhofer M, Hanke CW, Habbema L, et al. Prevention of progression of lipedema with liposuction using tumescent local anesthesia: results of an International Consensus Conference. Dermatol Surg. 2020; 46: 220-228

Lipödem: Stationäre Therapie in Allgemeinnarkose

Priv.-Doz. Dr.med. Mojtaba Ghods
Klinik für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Mikrochirurgie/Handchirurgie
Klinikum Ernst von Bergmann, Charlottenstraße 72, DE-14467 Potsdam
E-mail: mojtaba.ghods(at)klinikumevb.de

 

Einleitung

Die die Liposuktion hat sich als Therapieoption in der Behandlung des Lipödems zunehmend etabliert. In Divergenz zu ästhetisch indizierten Liposuktionen ist die wesentliche Zielstellung der Liposuktion bei Lipödem eine Symptomreduktion durch subtotale Resektion des mutmaßlich pathologischen, subkutanen Fettgewebes der Extremitäten. Der Beitrag diskutiert wesentliche Aspekte der operativen Behandlung des Lipödems und arbeitet die bestehende Evidenz für die Liposuktion bei Lipödem auf. Weiterhin werden potenzielle Kovariablen auf das Langzeit-Outcome vorgestellt und die Relevanz für den klinischen Alltag diskutiert.

 

Material und Methodik

Es wurde eine selektive Literaturrecherche nach Lipödem-bezogenen Publikationen in den Datenbanken MEDLINE, Web of Science sowie der Cochrane Library durchgeführt. Die Ergebnisse wurden in den Kontext der eigenen klinischen Erfahrung der vergangenen 12 Jahre Lipödem-Chirurgie gesetzt.

 

Ergebnisse

Zur Steigerung des Therapieerfolges werden derzeit überwiegend Megaliposuktionen (Gesamtaspirationsvolumina >5.000 ml) durchgeführt. Zur Gewährleistung der Patientensicherheit gilt es – unabhängig von methodischen Unterschieden im peri- und intraoperativen Management – wesentliche Grundsätze zu beachten. Essentielle Behandlungsgrundsätze, zentrale Aspekte in der Operationsvorbereitung, Operationstechnik und Nachsorge, sowie basale Elemente des anästhesiologischen Managements werden anschaulich aufbereitet. Die jeweiligen Elemente werden in den Kontext der bestehenden Evidenz gesetzt und Langzeitergebnisse werden vorgestellt.

 

Zusammenfassung

Trotz der in zahlreichen Beobachtungsstudien aufgezeigten positiven Ergebnisse durch die Operation ist weiterhin keine abschließende Bewertung bezüglich der klinischen Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems möglich. Bisherige Daten implizieren allerdings eine nachhaltige Reduktion Lipödem-assoziierte Symptome, eine Reduktion der Notwendigkeit konservativer Therapiemaßnahmen und eine Verbesserung im Leidensdruck assoziierter Komorbiditäten, wie Adipositas oder Migräne.

Pharmakologie der Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) bei Lipödem

Doz. Dr.med. Alfred Grassegger
Salurner Str. 15, AT-6020 Innsbruck
E-Mail: grassegger(at)hautlaser.at

 

Die TLA unterscheidet sich grundlegend von der klassischen Lokalanästhesie oder auch der Regionalanästhesie. Lidocain und auch Prilocain werden bei uns am häufigsten verwendet.

Diese Methode der Tumeszenz- LA ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Liposuktion des Lipödems, da durch die TLA eine gewebe- und vor allem lymphgefäß-schonende Methode der Liposuktion möglich ist [1].

Dabei werden bis zu mehrere Liter einer meist 0,04 – 0,1% Lidocain Lösung mit Epinephrin in physiologischer NaCl Lösung (gepuffert auf pH 7,4 mit NaBicarbonat [1, 2, 3] mittels Pumpe infiltriert. Nach entsprechender Einwirkzeit von bis zu 1 Stunde wird das Fettgewebe abgesaugt unter Schonung neuronaler, vasculärer sowie Bindegewebsstrukturen. Der Zusatz von Adrenalin ist unbedingt notwendig, um Vasokonstriktion zu erreichen, welche Hämorrhagien verhindert und eine entsprechend lange Wirkung der TLA gewährleistet.

 

Pharmakokinetik:

Die Kinetik der Lidocain-Plasmaspiegel ist direkt abhängig von der eingebrachten Lidocain (od Prilocain)-Konzentration: während bei herkömmlicher LA mit 1% oder 2% Lidocain ein rascher Anstieg mit nachfolgend raschem Abfall (peak) erfolgt, kommt es bei TLA (0,05%) zu einer über 8 – 20 Stunden anhaltenden Plateaubildung der maximalen Plasmaspiegel. Dabei können allerdings die erreichten Spiegel nicht sicher vorausgesagt werden, wie Nordström 2005 zeigten [4]. Allgemein werden jedoch Höchstdosen von Lidocain bei TLA von 35-45mg/kg KG als sicher angesehen [2, 3, 5], das allerdings dem 5-fachen der zugelassenen Höchstdosis bei klassischer LA entspricht. Wie Klein und Jeske kürzlich zeigten, sind 45 mg/kg KG Lidocain als sichere Dosis einzustufen [6]. Kritische Punkte sind aufgrund des Lidocainmetabolismus über das Cytochrom P450 System zusätzliche Begleit-Medikation (mit Blockade von Cytochrom P450, z.B. Midazolam, Propofol u.v.a.) eingeschränkte Leberfunktion (auch hämodynamisch durch erniedrigte Perfusion bei negativ inotroper Begleitmedikation, z.B. Betablocker), versehentliche intravasculäre Infiltration (cave Tachykardie), sowie bei Prilocain die Gefahr der MetHb Bildung. Da die maximalen Plasmaspiegel über Stunden persistieren, wird eine postoperative 24-stündige Überwachung empfohlen.

Toxizität:

Bei Auftreten klinischer Symptome einer Lidocain Toxizität, die ab Plasmaspiegel von 5 ug/ml einsetzen, (Übelkeit, Benommenheit, shivering, periorales Taubheitsgefühl, Blutdruckabfall, cerebraler Krampfanfall) sollte Intralipid iv im Bolus und anschließend als Infusion verabreicht werden (siehe Protokoll unter www.lipidrescue.org ). Obwohl die Wirkung von Intralipid bei toxischer Bupivacain Nebenwirkung  (‚Arrhythmie, Asystolie im Tiermodell, verwendet in der Regionalanästhesie aber nicht in der TLA) gut belegt ist, konnte kein sicherer Effekt auf die Lidocain Toxizität bei freiwilligen Probanden gefunden werden [7].

 

Literatur:

 

  1. Klein JA. The tumescent technique for liosuction surgery. Am J Cosmet Surg 1987; 4: 236-67.
  2. Klein JA. Pharmacokinetics of tumescent lidocaine. In: Klein JA, editor. Tumescent technique: tumescent anesthesia and microcannular liposuction. St. Louis: Mosby; 2000. Pp 141-61.
  3. Sattler G., Sommer B, Bergfeld D, Sattler S. Tumescent liposuction in germany: history and new trends and techniques. Dermatol Surg. 1999; 25: 221-223.
  4. Nordström H., Stange K. Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1487-1490.
  5. Habbema Louis. Safety of liposuction using exclusively tumescent local anesthesia in 3,240 consecutive cases. Dermatol Surg 2009; 35: 1728-1735.
  6. Klein JA, Jeske DR. Estimated maximal safe dosages of tumescent lidocaine. Anesth Analg 2016; 122: 1350-1359.
  7. Heinonen JA, Litonius E, Salmi T et al. Intravenous lipid emulsion given to volunteers does not affect symptoms of lidocain brain toxicity. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2014; 1-6.

Liposuction mittels Water Jet

Dr.med. Daniel Münch
Wangenstrasse 1, CH-4537 Wiedlisbach
E-Mail: info(at)muench.ch

 

Ein Lipödem ist eine chronische Erkrankung mit subkutaner Fettgewebsvermehrung an den Beinen, Schmerzen, Oedemen und Neigung zu Hämatomen. Zur operativen Behandlung dieses Leidens gewinnt die wasserstrahl-assistierte Liposuction (WAL) zunehmend an Bedeutung. Die Liposuction des Lipödems verspricht dauerhafte und gute Ergebnisse, wenn die Operationstechnik auf die Schonung der Lymphbahnen fokussiert ist.

 

Bei der Tumeszenz-Technik werden erhebliche Volumina an Flüssigkeit infiltriert. Durch Osmose penetriert diese Flüssigkeit in und durch die Zellmembran der Fettzellen. Dies führt zu einem Anschwellen und zu einer erhöhten Fragilität der Adipozyten. Diese werden in der Folge durch scharfe Kanülenöffnungen mittels Scherbewegungen aus dem Gewebe herausgelöst und abgesaugt. Ein gezieltes und schonendes Lösen der Fettzellen ohne Traumatisierung des umgebenden Gewebes, insbesondere der Lymphbahnen, ist mit der Tumeszenz-Methode jedoch nicht gewährleistet. Die WAL stellt eine methodische Neuentwicklung dar: die Kanüle folgt dem Wasserstrahl, die Fettzellen werden selektiv unter maxialer Schonung des Gewebes sanft herausgespült und zusammen mit der Spülflüssigkeit abgesogen.

 

Bei der WAL wird fortlaufend frische Anästhesielösung gezielt an den Arbeitsort zugeführt, dies gewährt eine effiziente Analgesie und Hämostase. An empfindlichen Stellen ist eine nachträgliche zusätzliche Anästhesierung jederzeit einfach machbar. Die systemische Belastung durch Pharmaka und Volumen ist bei der WAL geringer: die Spüllösung wird fortlaufend ersetzt und die applizierten Medikamente bleiben nur kurze Zeit im Gewebe. Die Patientensicherheit wird erhöht, weil eine längerdauernde, grossflächige Absorbtion vermieden wird. Zudem lassen sich grössere Zonen in nur einer Sitzung behandeln.

 

Die WAL ist prädestiniert für ein Vorgehen in lokaler Betäubung. Der Sprühstrahl erlaubt eine konstante Analgesierung exakt am Ort des Geschehens. Ein Vorteil ist erhaltene Mobilität des Patienten: er kann selbstständig die ideale Position einnehmen, wodurch eine optimale Führung der Kanülen möglich ist. Im Gegensatz zur Tumeszenz bleibt durch das synchrone Spülen und Absaugen die Körperoberfläche unverändert. Die Beurteilung der Kontur wird erleichtert und die Präzision der Absaugung durch unmittelbare optische Kontrolle der Gleichmässigkeit des Ergebnisses erhöht

 

Operieren ohne Vollnarkose bedeutet auch mehr Sicherheit: bei jeder falschen Kanülenführung reagiert der Patient unmittelbar mit Schmerz. Vom Zeitaufwand her ist die Präinflitration schneller erreicht als eine Tumeszenz, ausserdem entfällt die Wartezeit von 30-50 min zwischen Präinfiltration und Beginn der WAL.

 

Bei der  Lipiosuction des Lipödems ist die WAL zu bevorzugen und die Operation sollte in lokaler Anästhesie erfolgen. Die Kanüle sollte in der Längsachse geführt werden, die Beine dürfen nicht zirkulär behandelt werden und ein gleichzeitiges Absaugen von Ober- und Unterschenkel sollte vermieden werden.

 

Literatur:

 

  1. Araco A, Gravante G, Araco F et al (2007) Comparison of power water – assisted and traditional liposuction: a prospective randomized trial of postoperative pain. Aesth Plast Surg 31: 259-265.
  2. Frick A, Hoffmann I, Baumeister R et al (1999) Liposuction technique and lymphatic lesions in lower legs: anatomical study to reduce the risks. Plast Reconstr Surg 103: 1868-1873.
  3. Klein JA (2000) Tumescent infiltration technique. In: Tumescent technique: anesthesia and microcannular liposuction. Mosby, St. Louis, S 222-234.
  4. Man D, Meyer H (2007) Water jet-assisted lipoplasty. Aesth Surg J 27:342-346.
  5. Meyer H (2007) Die wasserstrahl assistierte liposuction – ein neues konzept zur körperformung. Plast Chir 4:7-11.
  6. Meyer H, Man D (2006) Water jet-assisted liposuction: not just a new technique, but a whole new concept. In: Panfilov (Hrsg) State of the art in aesthetic surgery. Springer, Berlin.
  7. Meyer H (2015) Guideline for successful waterjet-assisted liposuction. Human Med AG.
  8. Münch D (2017) Wasserstrahlassistierte liposuction zur therapie des lipödems. J Aesthet Chir 10:71-78.
  9. Rapprich S, Baum S, Kaak I et al (2015) Therapie des lipödems mittels liposuction im rahmen eines umfassenden behandlungskonzeptes. Phlebologie 3:121-134.
  10. Sattler G (2002) Liposuction in lipoedema. Ann Dermatol Venerol 129: 1S103.
  11. Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I (2011) Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Brit J Dermatol 166:161-168.
  12. Stutz J, Krahl D (2009) Water jet-assisted liposuction for patients with lipoedema: histologic and immunohistologic analysis of the aspirates of 30 lipoedema patients. Aesth Plast Surg 33:153-162.
  13. Van de Pas C, Boonen R, Stevens S et al (2020) Does tumescent liposuction damage the lymph vessels in lipoedema patients? Phlebology 35(4):232-236.

Konservative Therapie des Lipödems

Alberto Onorato, MD, PhD.
Linfamed Srl., Via Pietro di Brazzà 7, IT-33100 Udine
E-mail: a.onorato(at)linfamed.it

 

In den letzten Jahren war das Lipödem Gegenstand zahlreicher und wichtiger Forschungen, die unter anderem zur Erstellung der ersten Leitlinien geführt haben (niederländisch 2014, deutsch 2015). In der konservativen Therapie hat sich ein wichtiger Wandel vollzogen: Tatsächlich stellt die Komplexe Entstauungstherapie seit vielen Jahren die Basistherapie dar; In jüngerer Zeit wurde die schlechte Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage gezeigt, während die Verwendung einer adäquaten elastischen Kompression von großer Bedeutung bleibt. Körperliche Aktivität mit geringer Belastung wird empfohlen, da sie die Lymphdrainage erhöht und die Durchblutung der betroffenen Gliedmaßen verbessert. Zunehmend wird die Gabe von entzündungshemmenden Diäten betont, die in der Lage sind, die entzündlichen Veränderungen des lipödematösen Gewebes zu reduzieren und, wie im Fall der ketogenen Diät, Schmerzen zu reduzieren oder sogar zu beseitigen. CDT bleibt jedoch von großem Nutzen in Fällen, in denen das Lipödem mit dem Beginn eines Lymphödems kompliziert wird.

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