Dr.med. Matthias Sandhofer
Schönbrunner Str. 153/6/21, AT-1120 Wien
E-mail: dr.matthias(at)sandhofer.at

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Dr.med. Stefan Rapprich
HAUTMEDIZIN Bad Soden
Kronberger Straße 36a
DE-65812 Bad Soden
E-mail: s.rapprich(at)hautmedizin-badsoden.de

Das Lipödem ist keine seltene Erkrankungen. Nach Hochrechnung aus einer eigenen Studie leiden ca. 2 Mio. Frauen in Deutschland an einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Lipödem (Abb.1). In der gleichen Studie wurde festgestellt, dass 66% der Lipödem-Patientinnen auch an einer Varicosis litten. Demgegenüber ließ sich bei 45% der Probandinnen eine Varicosis nachweisen, die nicht gleichzeitig an einem Lipödem litten (Abb.2). Die häufige Koinzidenz der beiden Erkrankungen ist nicht überraschend, da es sich bei der Varicosis um eine häufige Erkrankung handelt (Abb.3).

Beide Erkrankungen weisen keine pathogenetische Assoziation auf. Allerdings können sowohl durch das Lipödem, als auch durch die venöse Insuffizienz Ödeme entstehen (Phlebödem).

Vor einer geplanten Liposuktion des Lipödems sollte eine hämodynamisch relevante Varicosis behandelt werden. Die Lipödem-typischen Beschwerden werden sich dadurch nicht bessern, auch der Einfluß auf die Ödemneigung wird begrenzt sein. Der Hintergrund ist, dass durch die venöse Insuffizienz der Abheilungsprozess nach einer Liposuktion behindert werden kann. Im Gesamtkonzept der Lipödem-Therapie ist die Varizen-Therapie daher voranzustellen (Abb.4).

Das Risiko einer Verletzung varicös erweiterter Venen durch die Liposuktionskanüle ist bei Anwendung der schonenden PAL-Technik fast ausgeschlossen. Wichtig bei der Liposuktion ist grundsätzlich die Anwenung einer gewebeschonenden Technik. Einen Überblick über die beiden Methoden, für die dieser Nachweis erbracht wurde, zeigt Abb.5.

Qualitätsmerkmal einer schonenden Liposuktion ist darüber hinaus das gelbe, blutarme Aspirat.

Prof.Dr.med. Johannes Ott
Medizinische Universität Wien – Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Klinische Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Währinger Gürtel 18-20, AT-1090 Wien
E-Mail: johannes.ott(at)meduniwien.ac.at

Das Lipödem ist eine schmerzhafte Erkrankung des Fettgewebes, welche bis zu 11% der weiblichen Bevölkerung betreffen kann. Es ist charakterisiert durch eine bilaterale disproportionale Akkumulation von subkutanem Fettgewebe vor allem in der unteren Körperhälfte. Der Beginn wird häufig mit stärkeren hormonellen Schwankungen in Verbindung gebracht – zu diesen gehören der Beginn der Pubertät, die Schwangerschaft bzw. das Wochenbett und die Postmenopause. Die dem Lipödem letztlich zugrundeliegende Ätiologie bleibt unbekannt. Östrogen ist ein bekannter Regulator des adipozytären Lipid- und Glucose-Stoffwechsels. Auch das typisch weibliche Verteilungsmuster des Fettgewebes könnte eine Rolle spielen. Zwei hormonelle Hauptmechanismen könnten zur Dysregulation der Fettgewebsverteilung beitragen: eine veränderte Verteilung der Östrogenrezeptoren in den Adipozyten und eine Expression von Enzymen, die in den Steroidmetabolismus eingebunden sind, in den Adipozyten. Der Vortrag fokussiert auf die Rolle der Östrogene im Fettmetabolismus und ihren möglichen pathophysiologischen Einfluss beim Lipödem.

Dr.med. Matthias Sandhofer
Schönbrunner Str. 153/6/21, AT-1120 Wien
E-mail: dr.matthias(at)sandhofer.at

Genau in der Mitte unserer beiden Lipödem Zentren Wien und Linz liegt Willendorf an der Donau. Die dort gefundene Venus (Abb. 1) weist bereits vor 30.000 Jahren Zeichen eines Lipödems auf.

Klinische Zeichen, wie negative Dellung, Suggilationen und Ekchymosen in der oberen Dermis und massiver Druckschmerz sprechen für einen oberflächlich subdermalen Stau! Auch die von Patsch 1988 beschriebenen Ahornblatt artigen Strukturen sowie die feuerzungenartigen Befunde in der indirekten Lymphangiographie [1], die ektatischen Lymphgefäße nach Amann [2] ergänzen noch diesen Befund.

Histologisch besteht eine deutliche perivasculäre Makrophagen Ansammlung im dermal subpapillären Bereich. Außerdem konnte unser Team im Boltzmann Institut Linz sogenannte leaky vessels (Abb. 2) verifizieren, die für die massive Extravasation aus diesem Gefäßsystem sprechen [3]. Bereits 2017 hat unser Team mit Eleni Priglinger [4] die verstärkte vasculäre Fraktion (das heißt, die massive Stammzellenaktivität) präsentiert.

Dabei wurde auch entsprechende Erhöhung der CD146 Marker (Perizyten) nachgewiesen (Abb. 3). Nachfolgend wurden 2020 aus diesen Stammzellen exprimierte exosomale Mikro RNAs beschrieben, die sichtlich eine enorme Angio- und Adipogenese des subcutanen Fettgewebes bewirken. Bewiesen wird diese Dynamik des Geschehens in einer MRJ-Untersuchung nach Creszenzi [5] (Abb. 4). (wobei deutlich dieser subdermale Flüssigkeitsstau dargestellt wird). Sichtlich führt die subcutane Hyperplasie/ Hypertrophie des Fettgewebes zu einer massiven Einengung des subcutanen lymphatischen Plexus bzw. Netzwerkes und daher zum superfiziellen Lymphstau (Abb. 5 und 6). Dieser oberflächliche Stau perpetuiert am Gefäßsystem damit auch weiter die Angiogenese und Adipogenese im dermalen und subcutanen Bereich.

Die Entfernung dieser massiven subcutanen Fettansammlung durch eine Liposuktion führt wieder zu einer ungehinderten Lymphdrainage. Die Entstauung kann man vergleichen mit einer gefüllten Badewanne, wo schließlich der Stöpsel entfernt wird und sich schließlich die Flüssigkeit entleeren kann. Die Patienten spüren auch unmittelbar postoperativ diesen Druckverlust. Es ist auch daher nur verständlich, dass eine Lymphdrainage und eine Kompressionsbehandlung nur kurzfristig, wenn überhaupt, zu einer Entlastung der Lipödembeschwerden führen können. Sie können eben causal nicht die Hyperplasie des Fettgewebes wegräumen!

Ein wesentlicher Faktor ist auch die häufig mit dem Lipödem verbundene metabolische Adipositas (20 bis 50% der Fälle) Diese Tatsache führt daher zu einer differenzierten Betrachtungsweise des Lipödems.

Literatur:

1. Tiedjen
2. Vesti A (2001)
3. Strohmeier et al. Multi-level analysis ….increased endothelial permeability….(2022 in Druck)
4. Priglinger E, Wurzer C, Steffenhagen C, et al. The adipose tissue-derived stromal vascular fraction cells from lipedema patients: Are they different? Cytotherapy 2017; 19(7): 849-860.
5. Crescenzi R, Donahue PMC, Petersen KJ, et al. Upper and lower extremity measurement of tissue sodium and fat content in patients with lipedema. Obesity 2020; 28: 907-915.
6. Priglinger E, Strohmeier K, Weigl M et al. SVF-derived extracellular vesicles carry characteristic miRNAs in lipedema. 2020; 29; Sci Rep. 10(1): 7211.
7. Al-Ghadban S, Cromer W, Allen M, Ussery C, Badowski M, Harris D, Herbst KL. Dilated Blood and Lymphatic Microvessels, Angiogenesis, Increased Macrophages, and Adipocyte Hypertrophy in Lipedema Thigh Skin and Fat Tissue. J Obes. 2019; 3: 8747461. 9. Sandhofer, 8. Sandhofer M, Anderhuber F. Das Lipödem, anatomische Studie. J Ästhet Chir (2017) 10(2): 61-70.
8. Sandhofer et al. High volume liposuction in tumescence anesthesia in lipedema patients: a retrospective analysis. J Drugs Dermatol. 2021; 20(3): 326-334.

Dr.med. Matthias Sandhofer
Schönbrunner Str. 153/6/21, AT-1120 Wien
E-mail: dr.matthias(at)sandhofer.at

Lange Zeit wurden Fettzellen als passive fettspeichernde Bindegewebszellen betrachtet. Diese Betrachtungsweise ist nach wie vor im Volk, aber auch im ärztlichen Beruf vorhanden, was leider unseren Lipödem Patienten nur Nachteile in ihrem sozialen Umfeld beschert. Toldt (1870) war der erste der das Fettgewebe auf Grund eines spezifischen Gefäßsystems als Organ eigener Art und Entwicklung sah. Ohne Angiogenese gibt es keine Adipogenese, ein Prozess, der sich laufend im subcutanen Gewebe wiederholt. Die ca. zehnprozentige jährliche turn overrate (Degeneration und Regeneration des Fettgewebes) ist ein physiologischer Prozess [1]. Dieser wird sichtlich im Bereich der Arme und Beine ausgehebelt, meist durch genetisch hormonelle Einflüsse!

Aufgaben des Fettes:

• Polsterung
• Füllmaterial
• Energiespeicher
• Wärmeisolierung
• Oberflächenrelief

Das gesamte subcutane Fett an Armen und Beinen (Ausnahme Hände und Füße) scheint zu rebellieren mit allen seinen bekannten Krankheitssymptomen. Von allen bekannten Fettaufgaben scheinen weniger die Speicherung und Energiefreigabe beim Lipödem betroffen zu sein, sondern eher die Bau- und Strukturfunktion mit Folgen auf das Oberflächenrelief. Auch scheinen bestimmte Funktionen des Lymphsystems beteiligt zu sein. Die metabolischen Speicher sind primär nicht betroffen, zumal bariatrische Anwendungen des Lipödems kaum an der Morphologie und auch im Beschwerdebild etwas bewirken können. Der gesamte Subcutanraum der Extremitäten wird auch als Fascia superficialis betrachtet [2].

Das anatomische Substrat besteht aus einer Fett Anschoppung im wabenartigen Bindegewebs-Fasciennetzwerk, wobei die Fettdynamik sich mehr in den tiefsubcutanen epifascialen Raum ausbreitet (sWAT), ausgehend aber vom dermal papillären Bereich [3]! Hier scheint die Ansammlung diverser kapillärer Netzwerke im Bereich des dermalen Fettes (dWAT) eine bis heute nicht genau erforschte Dynamik zu entwickeln, einfach entfacht durch sogenannte leaky vessels und der damit verbundenen pathologischen Stammzellen Aktivierung [4]!

Auf Grund mehrerer anatomischer Studien in Graz unter Prof. Friedrich Anderhuber werden mehrere Präparationen an Armen und Beinen präsentiert. Insbesonders wird hier die sogenannte Lymphophobie der Gewebe mit der pathologischen Fettauflagerung am Schienbein gezeigt. Andere oberflächliche Strukturen des Lipödems hinsichtlich Ästhetik des Oberarmes und der damit verbundenen Brachioplastiken werden präsentiert.

Literatur:

1. Spalding K, Arner E, Westermark PO et al. Dynamics of fat cell turnover in humans. Nature. 2008; 5: 453(7196): 783-7.
2. Schleipp R (Hrsg), Findley T, Chaitow NJL, Huijing P: Lehrbuch Faszien – Grundlagen, Forschung, Behandlung (Elsevier 2015).
3. Sandhofer M, Anderhuber F. Das Lipödem, anatomische Studie. J Ästhet Chir (2017) 10(2): 61-70. 4. Strohmeier K, Hofmann M, Priglinger E, Barsch M, Sandhofer M et. al. Multi-level analysis of adipose tissue reveals the relevance of perivascular subpopulations and an increased endothelial permeability in early-stage lipedema. Biomedicines. 2022;10(5): 1163.
5. Strößenreiter RHK und Autorenkollektiv. Lipödem und Cellulitis sowie andere Erkrankungen des Fettgewebes. (Köln: Viavital Verlag 2001)
6. Pilsl U, Anderhuber F. Anatomie des Lymphsystems. J Ästh Chir. 2019; 12: 51-58.
7. Sandhofer M, Schauer P, Anderhuber F. Der ästhetische Oberarm: Zur Anatomie und Klassifikation des lipodysmorphen Oberarmes. Kosmet Med. 2013; 34(2): 56-61.
8. Driskell RR, Jahoda CAB, Chuong CM. Defining dermal adipose tissue. Exp Dermatol. 2014; 23(9): 629-631.
9. Sandhofer M, Schauer P, Anderhuber F. Haut, Unterhaut, Fett, Faszien. Ästh Chir. 2015; 8: 151-156.

Dr. med. Philipp Kruppa
Klinik für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Mikrochirurgie/Handchirurgie
Klinikum Ernst von Bergmann
Charlottenstraße 72, DE-14467 Potsdam
E-mail: philipp.kruppa(at)klinikumevb.de

Einleitung

Lipödem ist eine Erkrankung des subkutanen Fettgewebes, das vorwiegend Frauen betrifft. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine Fehlverteilung von Fettgewebe der Extremitäten in Relation zum Körperstamm. Die Pathophysiologie ist bislang nicht hinreichend geklärt. Es existieren Hinweise, dass möglicherweise eine Hyperplasie, sowie vermehrte Fibrose des betroffenen Fettgewebes bei Lipödem vorliegen könnte.

Material und Methodik

In der vorliegenden Studie sollen die morphologischen Veränderungen des Fettgewebes von Lipödem-Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen, sowie Unterschiede zu nicht betroffenen Arealen (subkutanes periumbilikales Fettgewebe) bei Betroffenen charakterisiert werden. Hierzu wurden histopathologische Untersuchungen mittels HE- und Sirius-Red-Färbung durchgeführt. Es wurden insgesamt 14 Lipödem Patientinnen gegen 32 Kontroll-Probandinnen (gematcht für Alter und Body-Mass-Index) verglichen (Abb. 1). Es wurden jeweils histologische Schnitte von Biopsien aus dem subkutanen Fettgewebe des dominant betroffenen Oberschenkels, sowie der periumbilikalen Region analysiert.

Abb. 1.

Ergebnisse

Im Vergleich zu Kontroll-Probanden ergab die histologische Auswertung von Biopsien aus dem Subkutangewebe der Oberschenkel eine Hypertrophie der Adipozyten bei Lipödem-Patientinnen. Es bestand hingegen keine Größendifferenz von Fettgewebebiopsien aus der periumbilikalen Region zwischen den Gruppen. Im Stadium II Lipödem waren die Unterschiede am deutlichsten ausgeprägt.

Abb. 2.

Der fibrotische Index in der Sirus-Red Färbung (Abb. 2) als Maß der Gewebsfibrose war weiterhin erhöht bei Biopsien aus dem Subkutangewebe der Oberschenkel von Lipödem-Patientinnen im Vergleich zu Kontroll-Probanden (p<0,0007). Im Vergleich zu Fettgewebebiopsien aus der periumbilikalen Region wurde an Biopsien aus den domininat-betroffenen Oberschenkeln von Lipödem-Patientinnen ebenfalls ein erhöhter Fibrose-Index nachgewiesen (p<0,0001). Der Grad der Fibrose war deutlicher ausgeprägt mit zunehmendem Stadium des Lipödems.

Zusammenfassung

Strukturelle Gewebeveränderungen bei Lipödem-Patientinnen resultieren in einer Adipozytenhypertrophie, sowie einer erhöhten interzellulären Fibrose. Diese Veränderungen sind beschränkt auf die klinisch betroffenen Areale. Die weitere Forschung zur Pathogenese der Erkrankung sollte daher einen besonderen Fokus auf die zugrunde liegen regulatorischen Mechanismen legen.