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Optimierung der Behandlung von leichten, mittelschweren und schweren Formen der Onychomykose nach dem Münchner Modell (Nd:YAG-LASER und topische Anwendung von Antimykotika): Gezielte, kurzzeitige und niedrigdosierte adjuvante Gabe von Itraconazol

THERAPY OF PATIENTS WITH MILD, MODERATE AND SEVERE ONYCHOMYCOSIS BY THE MUNICH MODEL (ND:YAG- LASER AND CO-TREATMENT WITH TOPICAL ANTIMYCOTIC THERAPY): ADJUVANT SHORT-TIME AND LOW-DOSE TREAT- MENT WITH ITRACONAZOLE CAN OPTIMIZE THE RESULT

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Schlüsselworte

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Summary

Therapy of onychomycosis consists of topical application of antifungals in solution, cream or nail lacquer. Many guidelines still propose ongoing systemic treatment with oral antifungals combined with topical co- therapy for most severe cases. Nevertheless, oral therapy with itraconazole, fluconazole or terbinafine often had to be withdrawn, because of side effects, or was used for a too short period of time. Thus, destruction of the nails continues with white streaks, onycholysis and onychodystrophy in many patients. A novel treatment modality was cleared by the FDA seven years ago, using a 1064-nm-Nd:YAG laser with a small spot size leading to clearance of the proximal nail plate. Today, many open and controlled studies showed the efficacy of this thermolytic procedure. We here have focused on long-term treatment to reach fungus free nails or cure. To reach this goal, we have created a combined protocol, named the Munich Model of Nd:YAG laser therapy of onychomycosis [5,7]: 1) Non-traumatic mechanical preparation of white debris, 2) Laser treatment (1064nm, Nd:YAG), 3) co-treatment with antifungal cream, solution or lacquer, every other day. We have treated more than 600 patients, with a response of more than 80%. Moreover, we here show the results of 35 consecutive patients who did not respond well to our Munich model for more than one year. To further optimize our Munich model in these patients, we used both, amorolfine lacquer once to twice weekly upon the nail plate and amorolfine cream for the surrounding skin every other day, in between the intervals of Nd:YAG-laser-therapy applying the FDA cleared GENESIS plus 1064-nm-laser (Cutera, U.S.A.). Monitoring was delineated by photographic documentation and the onychomycosis severity index (OSI) every 3 months. This optimized Munich model was carried out in all patients without any side effects. After 6 months, 26 patients showed amelioration of the nail status, in 6 patients it remained unchanged and only in 3 patients the onychomycosis was reluctant to this enhanced treatment protocol. In order to obtain further progress, we decided to use systemic treatment by itraconazole, in addition. We chose 4 weeks with one tablet (50 mg) per day, to turn the nail bed responsible and two tablets per week as following dose. The positive results are shown in two of our patients. According to our experience, therapy by Nd:YAG-laser and co- treatment with amorolfine lacquer and cream can be applied without side effects and can replace systemic therapy in many patients with severe onychomycosis. Furthermore, a controlled short-term intake of systemic itraconazole (50 mg daily) for 4 weeks and subsequently 50 mg twice a week could help to cure nails, which have been reluctant to our therapy regimen before. Last not least, to prevent further relapses, we suggest the continuation of a regular topical treatment regimen with an antifungal cream as a pro-active measure, e. g. twice a week, in patients at high risk of relapse.

Zusammenfassung

Im medizinischen Alltag wird zur Therapie der Onychomykose der Zehen zumeist eine äußerliche Therapie mit spezifischen Antimykotika in Lösung, Lacken oder Cremes eingesetzt. Nach vielen, in die Jahre gekommenen Leitlinien, wird bei schweren Fällen die Gabe oraler Antimykotika wie Itraconazol, Fluconazol oder Terbinafin, teils in Verbindung mit einer äußerlichen Therapie, empfohlen. Diese erfordert einen langfristigen, sorgsamen Einsatz, da das Nagelwachstum zur Normalisierung des Befundes unter Umständen Monate bis Jahre dauern kann. Regelmäßige Laborwertkontrollen müssen erfolgen. Nach Absetzen der systemischen Therapie, wegen unerwünschten Nebenwirkungen, oder nach zu früher Beendigung, kann es zu einem Rezidiv mit weißlichen Streifen, Onycholyse oder Onychodystrophie kommen. Die seit mehr als 7 Jahren etablierte Therapie der Onychomykose mittels Nd:YAG-Laser (1064 nm) beruht auf der Durchquerung des Nagelorgans mit Wärmestrahlen und kann durch kurzzeitige, punktuelle Temperaturerhöhung zur Denaturierung und Wachstumshemmung der Pilze mit Herabsetzung der Krankheitsaktivität und Einsetzen von klarem Nagelwachstum führen. Heute zeigen Studien den positiven Effekt dieser Therapie auf. Seit Februar 2010 konnte dieses Verfahren von den Autoren an nun über 600 Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Onychomykose mit einer Ansprechrate von über 80 % angewandt werden. Die Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose kann nahezu schmerzfrei und ohne jegliche unerwünschte Nebenwirkungen wiederholt durchge- führt werden. Bei allen Patienten wurde eine Dreiertherapie nach dem Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie durchgeführt: 1.) atraumatische, mechanische Nagelpräparation durch rotierendes Schleifen, 2.) 1064 nm-Nd:YAG-Laser-Behandlung und 3.) kontinuierliche Ko-Therapie mit örtlichen Antimykotika an jedem 2. Tag [5, 7]. In dieser Arbeit werden 35 Patienten vorgestellt, die nach dem Münchner Modell nach über einem Jahr keine sichere Verbesserung gezeigt haben, oder große Defekte an der Oberfläche der Großzehennägel aufwiesen. Zur Nd:YAG-Lasertherapie kam der Einsatz von Amorolfin Nagellack (1–2 mal wöchentlich) mit Amorolfin Creme an der nagelumgrenzenden Haut an jedem 2. Tag hinzu. Der Laser GENESIS plus (1064nm, Fa. Cutera, U.S.A.) wurde verwandt. Regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen in Abständen von 3 Monaten mit fotografischer Dokumentation und Bestimmung des Onychomykose severity index (OSI) wurden durchgeführt. Therapiebedingte unerwünschte Nebenwirkungen gab es nicht. Nach 6 Monaten war eine kontinuierliche Verbesserung bei 26 der 35 Patienten deutlich. 6 Patienten sprachen nicht auf diese Intensivierung der Therapie an. Bei 3 Patienten kam es zu einer Verschlechterung des klinischen Bildes und des OSI. Um weitere Fortschritte zu machen, entschieden wir uns mit den Patienten, die keine Kontraindikationen gegen systemische Antimykotika hatten, für eine tägliche Gabe von Itraisdin Kapseln (50 mg/die) für zunächst 4 Wochen unter Beibehaltung der Nd:YAG-Lasertherapie, gefolgt von einer reduzierten oralen Gabe mit 2 Kapseln wöchentlich à 50mg. Zwei Patienten mit einer deutlichen Besserung sind hier dargestellt. Die Optimierungsschritte der Nd:YAG-Lasertherapie nach dem Münchener Modell erfolgen spät und lassen nach unserer Meinung zunächst einen Beginn der Therapie mit der klassischen Anordnung ohne systemische Antimykotika, als sinnvoll erscheinen. Fehlt nach etwa einem Jahr ein deutlicher Erfolg, so ist eine Intensivierung mit weiteren äußerlichen Maßnahmen, beziehungsweise mit einer gezielten späten, kurzzeitigen und niedrig-dosierten adjuvanten Gabe von Itraconazol zu kombinieren. Nicht zuletzt sollte nach Beendigung der Therapiemaßnahmen an die Weiterführung einer äußerlichen Cremetherapie an den Nagelkanten, etwa zweimal wöchentlich, sowie nach dem Duschen in Sportstätten, im Sinne einer pro-aktiven Therapie gedacht werden.


EINLEITUNG

Die Therapie der mittelschweren und schweren Onychomykose benötigt bei vielen Patienten eine lange Zeit zur Restitution des Nagelbetts und der Nagelplatten, bis eine komplette, dichte und funktionelle Einheit wieder hergestellt ist. Es ist für Arzt und Patient nicht zufriedenstellend, ein passageres positives Ergebnis mit einer Besserungssymptomatik unter jeglicher Therapiemaßnahme zu erreichen. Die Patienten leiden über Jahrzehnte an Nagelveränderungen und haben etliche, oft unterschiedlichste Therapieansätze, trotz positiver Bewerbung – ohne einen endgültigen Erfolg – ausprobiert. In der vorliegenden Arbeit liegt der Fokus genau auf dieser Konstellation. Patienten mit einer langen Leidensgeschichte und dem Wunsch nach einer Befreiung von pilzbefallener Nagelsubstanz und einer nachhaltigen Verbesserung des Nagelbildes zeigen eine überdurchschnittliche Compliance und wenden die nachfolgend beschriebenen polypragmatischen Therapiemaßnahmen langfristig und zuverlässig an.

 

 

In der westlichen Welt sind etwa 10 % der Bevölkerung von pilzbedingten Nagelveränderungen betroffen und es zeigt sich eine massive Häufung bei älteren Personen, besonders nach dem 60. Lebensjahr, bei langsamen Nagelwachstum, orthopädischen Problemen und nach Verletzungen des Nagelorgans, sowie bei Sportlern oder Bergarbeitern. Andere Risikofaktoren sind eine geschwächte Immunabwehr, entweder durch Krankheiten wie Diabetes mellitus oder iatrogen bei Chemotherapie, sowie eine Störung der Mikrozirkulation.

 

 

Die Erkrankung beginnt zumeist an den Fußnägeln – oft sehr gering ausgeprägt – mit weißlichen Streifen, Sprengung der lamellären Strukturen der Nagelplatte, Onycholyse vom Nagelbett und endet mit Ausbreitung auf weitere Zehennägel, selten auch auf Fingernägel oder die Haut, und, schlussendlich einer teils krümeligen Zerstörung des Hornmaterials mit Onychodystrophie und Verlust des Nagelbetts. Je nach Befallsmuster der Nägel wird die Onychomykose in verschiedene Formen eingeteilt. Klassischerweise unterscheidet man:

 

 

  • Distale subunguale Onychomykose
  • Proximale subunguale Onychomykose
  • Superfizielle Onychomykose
  • 
Candida-Onychomykose

 

 

Die häufigste Form ist die distale subunguale Onychomykose, der häufigste Erreger ist Trichophyton rubrum, ein humanpathogener Fadenpilz, gefolgt von Trichophyton interdigitale (mentagrophytes), einem weiteren Vertreter derselben Familie. Seltener finden sich Nagelinfektionen mit Epidermophyton floccosum, oder mit Schimmel- oder Hefepilzen als Erreger. Bei feuchten An- teilen sind Mischinfektionen mit Schimmelpilzen und Bakterien möglich. Der Nachweis ist standardisiert und reicht von der Anfärbung und Mikroskopie, Anlage von Kulturen, bis hin zum Pilz- DNA-Nachweis mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) [1].

 

 

In leichten Fällen beginnt die ärztliche Therapie mit örtlicher Anwendung von Antimykotika in Lacken, Lösung oder Cremes. Vor der Therapie steht jedoch die genaue Diagnosestellung unter Berücksichtigung der möglichen Differentialdiagnosen [2, 3]. Bei Befall von mehr als 30–50 % der Nagelplatte wird eine systemische Gabe von Itraconazol, Fluconazol oder Terbinafin, falls keine Kontraindikationen bestehen, empfohlen.

 

 

Heute ist eine neue Therapieoption etabliert, die in leichteren Fällen und bei jüngeren Patienten als alleinige Maßnahme zum Erfolg führen kann [4, 5]. Nach Auswertung multipler Studien wird eine Ansprechrate mit Verbesserung des Nagelbildes zwischen etwa 50 – 60% angegeben. Die anfänglichen Arbeiten zu diesem Thema sind hinsichtlich der Ergebnisse jedoch schwer oder gar nicht zu vergleichen. Offene und kontrollierte Studien mit sehr unterschiedlichen Patientenkollektiven, mit und ohne Konditionierung der Nägel vorab (Schleifen), mit unterschiedlichsten Therapie- und Beobachtungsintervallen und Lasergeräten wurden publiziert [4–17]. Trotz allem ist der Tenor überwiegend positiv, wie zuletzt zwei Meta-Analysen aufzeigen konnten [18, 19].

 

 

Seit der Behandlung von über 600 Patienten in 7 Jahren, konnte bei über 80% der Patienten in Kombination mit rotierendem Schleifen (Reduktion des pilzbefallenen Nagelmaterials), sowie adjuvanter Cremetherapie an den Nagelkanten, eine deutliche Verbesserung des Nagelbildes und ein Sistieren des Pilzbefalls mit der Nd:YAG-Lasertherapie in unseren Händen erreicht werden [5–7].

 

 

Zur Anwendung kamen zwei 1064 nm-Nd:YAG-Laser (Pin- PointeTM, Fa. Cynosure, USA und GENESIS plus, Fa. Cutera, USA), welche schmerzfrei die Nagelplatte von oben bis ins Nagelbett durchdringen und kurzzeitig zu einer selektiv denaturierenden Temperaturerhöhung führen können (Thermolyse). Die genauen Wirkmechanismen werden immer noch untersucht und diskutiert. Das Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie führen wir in der folgenden Form seit 2010/2011 durch: 1.) Atraumatische Reduktion von weißem, krümeligen Nagelmaterial durch rotierendes Schleifen, 2.) Lasertherapie (1064 nm, Nd:YAG), 3.) Unterstützende, langfristige Behandlung mit Antimykotika in Creme, Lösung oder Lack, an jedem 2. Tag (Tab. 1). Auf orale Antimykotikagabe wird bei diesem Schema komplett verzichtet.

 

 

Wenn nötig, hilft eine jeweils vor der Lasertherapie durchgeführte Nagelpräparation mit einem Schleifgerät (Abb. 1). Die wiederholbare, begleitende mechanische Abtragung weißlicher oder krümeliger Nagelanteile erhöht die Effektivität der Lasertherapie und spart zudem Impulse und Zeit. Als Faustregel gilt hier: „Wo das Auge durchschauen kann, funktioniert die Nd:YAG-Lasertherapie besser“.

 

 

Die eingesetzte äußerliche Anwendung (Ko-Therapie) von z. B. Terbinafin-, Ciclopiroxolamin- oder Amorolfin-Creme an der Haut der Umgebung an jedem 2. Morgen führt, neben der Protektion der Nagelkante, indirekt auch zur Reduktion von Pilzmaterial und Sporen an Socken, Schuhen und der nahen Umgebung. Erst das Erreichen einer kosmetisch zufrieden- stellenden Situation mit Reduktion der Hyperkeratosen und Herauswachsen von klarem Nagel ergibt eine anhaltende Zufriedenheit bei Arzt und Patient.

 

 

In dieser Arbeit stellen wir 35 Patienten mit Problemen im Ansprechen auf das Münchner Modell vor. Eine lange Therapieresistenz, Verschlechterung des Befundes und/oder Schädigung der Nageloberfläche, führte zu einem zusätzlichen Einsatz von Amorolfin Lack, ein bis zweimal wöchentlich. Die Anwendung von Amorolfin Creme, an der Haut der Umgebung der befallenen Nägel erfolgte an jedem 2. Tag. Der Nd:YAG-Laser GENESIS plus (Fa. Cutera, USA) wurde eingesetzt.

 

 

Alle 35 Patienten wurden mittels Bildgebung mit einer fotografischen Kamera und nach dem Onychomycosis severity index (OSI) dokumentiert [20]. Dieses optimierte Münchner Model wurde von allen Patienten sehr gut akzeptiert und es traten keine unerwünschten Nebenwirkungen auf. Nach 3, 6 und 9 Monaten stellten die Patienten sich erneut vor und eine Auswertung und Weiterführung der Nd:YAG-Lasertherapie wurde vorgenommen. Bei 26 von 35 Patienten kam es nach 6 Monaten zu einer optischen Verbesserung des Nagelbefundes sowie des OSI. 6 Patienten zeigten Stagnation, 3 Patienten reagierten mit einer Verschlechterung des Befundes. Zwei der betroffenen Patienten mit Verschlechterung entschieden sich zu einer weiteren Intensivierung der Therapie und erhielten eine zusätzliche Gabe von Itraconazol in einer sehr niedrigen Gesamtdosis. Diese Kombination aus örtlicher Anwendung eines Antimykotikums, innerhalb der Nd:YAG-Lasertherapie nach dem Münchner Modell und einer spät einsetzenden, niedrig- dosierten und kürzeren Gabe eines oralen Antimykotikums stellt eine erfolgreiche, praktikable, nebenwirkungsärmere und nachhaltige Therapieoption dar. Zur Verbesserung des Einsatzes der Nd:YAG-Lasertherapie sollten zukünftig kontrollierte und randomisierte Vergleichsstudien herangezogen werden, um einen optimalen Einsatz dieser vielversprechenden Therapie zu erreichen.

Tab. 1: Münchner Modell der Therapie der Onychomykose mittels Nd:YAG-Laser [5-7]
Erster Schritt
Nach Indikationsstellung und
fotografischer Dokumentation
Atraumatische Reduktion / Entfernung von zerstörtem Nagelmaterial (Krümelnagel)Mechanisches Schleifen
Zweiter Schritt
Nach Dermatoskopie
Therapie mit dem Nd-YAG-Laser (1064 nm)
2–4 Durchgänge,
je nach Stärke des Befalls
Dritter Schritt
Ko-Therapie
Anwendung antimykotischer Externa, jeden 2. Tag, an Haut, Nagelkanten und ParonychiumTerbinafin Creme
Ciclopiroxolamin Lösung
Ciclopiroxolamin Creme
Amorolfin Lack
Amorolfin Creme
Prävention von PomadenkrustenReinigung mit einer HandbürsteWöchentlich
Regelmäßige klinische KontrollenPhotodokumentation, Dermatoskopie, OCT: gezielte LasertherapieNach 2-4, 4-6, 6-8 und 9-12 Monaten

 

Nicht zuletzt möchten wir nach der Therapie eine pro-aktive Anwendung von Antimykotika-Creme, z. B. 2 mal wöchentlich, nach Beendigung der Therapiemaßnahmen empfehlen, um das hohe Risiko eines Rezidivs zu senken.

Abb. 1: Darstellung von Zehennägeln, vor und nach der Behandlung durch rotierendes Schleifen, nach dem Therapiekonzept des Münchner Modells. An beiden Großzehennägeln und an den Zehen D IV und D V rechts und D II – D V links bestehen weißliche, krümelige Anteile an den distalen Nagelbereichen (Oben). Nach einer Behandlung mit dem Schleifgerät Saturn AT Micro (Fa. Gerlach, Germany) wird der weißliche Anteil deutlich reduziert und die überwiegend durchsichtigen Nagelanteile können mit dem Nd:YAG-Laser von proximal nach distal bis in die Tiefe behandelt werden (Abb. 1, Unten). Befunde direkt vor Therapiebeginn sind dargestellt.

 

METHODEN UND ERGEBNISSE

Seit Anfang 2010 konnten die meisten Patienten nach dem Münchner Modell (Tab. 1) mit zufriedenstellenden Ergebnissen behandelt werden. Auch schwere Formen der Onychomykose der Zehen zeigten nach 1-2 Jahren deutliches Ansprechen und weitaus verbesserte Nagelbefunde [5-7]. Man darf jedoch nicht davon ausgehen, dass bei einem Lebensalter von 60 Jahren und darüber, die Fußnägel sich in den Zustand von vor 20 Jahren versetzen lassen, insbesondere bei begleitenden orthopädischen Veränderungen, wie zum Beispiel bei einem Hallux valgus. Es gibt aber auch Erkrankungsverläufe, bei welchen der Einsatz von podologischer Nagelpräparation, Nd:YAG-Lasertherapie in Kombination mit einer äußerlichen Ko-Therapie nach einer anfänglichen Verbesserung scheinbar auf der Stelle tritt. Gründe hierfür können verschieden sein:

  • Starke Belastung der Füße bei Arbeit oder Sport (z.B. Usain Bolt)
  • Traumata, Hämatome
  • Onychodystrophie, Ekzemnägel, Psoriasisnägel
  • Orthopädische Fehlstellungen mit z. B. Turmnägeln, 
partieller Onycholyse, Onychogryopsis
  • Langjährige Zerstörung des Nagelbetts an den Seiten 
oder insgesamt (z.B. durch Onychomykose)
  • Zusätzliche Erkrankungen, Diabetes mellitus, Chemotherapie, Durchblutungsstörungen, oder andere Wachstumsstörungen
  • Künstliche Nagelmaterialien
 Feuchte Füße, zusätzliche Pathogene (z. B. Hefen, Bakterien)

 

 

Zur Intensivierung der Therapie in solchen Fällen entschieden sich die Autoren zunächst für einen Einsatz zusätzlicher äußerlicher Therapiemaßnahmen. Dabei wurden Patienten eingeschlossen, welche eine Desintegrität der Nageloberfläche hatten, und/oder ein Sistieren des Fortschritts der Therapie unter Anwendung des Münchner Modells (Tabelle 1) nach etwa einem Jahr auftrat. Bei 35 konsekutiven Patienten, für welche die genannten Bedingungen galten, wurde Amorolfin-Nagellack (1–2 mal wöchentlich) und Amorolfin-Creme (jeden 2. Tag) als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie verwendet (Laser: GENESIS plus, Fa. Cutera, USA). Für eine Laserbehandlung wurden 2.000 Impulse (14 J/cm2), nach den Empfehlungen des Herstellers eingesetzt. Es erfolgte bei guter Compliance der Patienten eine Nachuntersuchung und Weiterbehandlung nach 3, 6 und 9 Monaten. Vorab und zu den genannten Terminen wurde eine fotografische Dokumentation angelegt und der Onychomycosis severity index (OSI) bestimmt [20]. Das Durchschnittsalter der Patienten (N = 35) lag bei den Frauen bei 57,7 Jahren, bei den Männern bei 55,6 Jahren, repräsentativ für die Patienten in unseren Praxen (Abb.2a). Die Zeitpunkte zur Bestimmung des OSI sind in der Abbildung 2b dargestellt (Abb. 2b, unterer Teil). Die Auswertung bezieht sich auf die befallenen Großzehen. Die Zahlenwerte des Onychomycosis severity index (OSI) vor Beginn der neuen Therapiemaßnahme (1), nach 3 Monaten (2), 6 Monaten (3) und 9 Monaten (4) wurden ermittelt. Zu Beginn der Untersuchung stellte sich bei den Männern ein durchschnittlicher OSI-Wert von 15,63, bei den Frauen von 12,13 und in der Gesamtbetrachtung von 13,88 für die Großzehen heraus. Der OSI sank nach Einsatz der neuen Therapiemaßnahme nach 3 Monaten (OSI = 10,72), 6 Monaten (OSI = 9,87) und 9 Monaten (OSI = 8,54) kontinuierlich ab (gezeigt für die Gesamtgruppe in grau). Entsprechend spiegelten sich die Ergebnisse in der getrennten Auswertung der Männer (Abb.2b, blaue Linie, oben) und Frauen (Abb. 2b, rote Linie, unten) wieder. Insgesamt konnte bei 26 von 35 Patienten eine deutliche Verbesserung des OSI und auch eine optische Verbesserung des Nagelbefundes erreicht werden. Nur 6 Patienten zeigten Stagnation, 3 Patienten reagierten mit einer Verschlechterung des Befundes unter der laufenden Therapie innerhalb des Beobachtungszeitraums.

 

 

FALLBERICHT 1

Der 57-jährige Patient stellte sich im Jahr 2013 mit einer vorab kulturell gesicherten Onychomykose vor. Die Erstdiagnose erfolgte extern und Nagelveränderungen begleiteten den Sportler bereits über 7 Jahre nach einem Trauma mit voranschreitender Verkümmerung des linken Großzehennagels (Abb. 3, oben). Weitere Zehen waren betroffen. Der Patient stellte sich fortan in unregelmäßigen Abständen in unserer Sprechstunde vor, er wendete Terbinafin Creme an, wurde 6 mal mittels Nd-YAG-Laser (PinPointeTM, Fa. Cynosure) therapiert. Darunter kam es zu einer deutlichen Verbesserung des Befundes an D I rechts und den Nägeln D IV und D V am rechten Fuß bis zum Februar 2016. Daraufhin entschieden wir uns, nachdem der linke Großzehennagel langsam herauswuchs, die Therapie weiter zu führen (Abb. 3, unten). Deutlich wurde, dass der linke Großzehennagel über Jahre hinweg von der Therapie profitiert und nun langsam, auch in der Breite, ein neues Nagelbett ausgebildet hatte (Abb. 3, untere Reihe, rechts). Eine zentrale Onychoschisis begann sich nun auch zu schließen. Der Patient hatte keine systemische Antimykotikatherapie während des gesamten Beobachtungszeitraumes.

 

 

FALLBERICHT 2

66-jähriger Patient mit schwerer Onychomykose an mehreren Zehennägeln mit Komplettbefall an D I beidseits (nicht gezeigt), seit mehr als 15 Jahren unter Therapie mit passageren äußerlichen Maßnahmen. Internistische Vorerkrankungen von Relevanz bestanden nicht. Ein kultureller Pilznachweis war extern positiv. Zunächst wurde eine Therapie nach dem Münchner Modell durchgeführt, unter welcher eine deutliche Besserung einsetzte. Ein komplettes Herauswachsen der Großzehennägel konnte jedoch nicht erreicht werden (OSI 25). Daraufhin entschieden wir uns zur Anwendung der Therapie mit Amorolfin-Nagellack (1–2 mal wöchentlich) und Amorolfin-Creme (jeden 2. Tag) als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie (Endergebnis Abb. 4a, 10. Januar 2017). Insbesondere war es nun zum Auswachsen von festen Nagelplatten an beiden Großzehen, welche jedoch keine durchgehende Verbindung zum jeweiligen Nagelbett gründen konnten, gekommen. Der Patient befand sich zudem öfter im Jahr zu Badeurlauben im Salzwasser, dabei kam es jeweils zur Zunahme der Onycholyse. Anfang des Jahres 2017 entschieden wir uns für eine adjuvante, orale Gabe von Itraconazol (50 mg/die) über 4 Wochen, gefolgt von der Einnahme von 2 Kapseln Itraconazol (2 x 50 mg) pro Woche, als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG- Lasertherapie. Insgesamt wurden in dem Zeitraum von 10. Januar 2017 bis 15. November 2017 90 Kapseln Itraconazol verordnet. Dreimal wurde die Nd:YAG-Lasertherapie im Jahr 2017 durchgeführt. Regelmäßige Laborwertkontrollen fielen, bis auf geringgradig erhöhte Harnsäurewerte, unauffällig aus. Die Wiederherstellung der Verbindung zwischen Nagelplatte und Nagelbett war vor der systemischen Gabe eines Antimykotikums nicht zu erreichen gewesen.

 

 

FALLBERICHT 3

70-jähriger Patient mit schwerer Onychomykose an mehreren Zehennägeln, insbesondere mit Komplettbefall an D I beidseits (nicht gezeigt). Die Therapie nach dem Münchner Modell wurde über mehrere Jahre durchgeführt. Ein kultureller Pilznachweis war positiv. An internistischen Erkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ II bekannt. Der Nagelbefund verbesserte sich anfangs rasch, nur ab dem Jahr 2015 kam es zu keiner weiteren Verbesserung. Wir setzten die äußerliche Therapie mit Amorolfin-Nagellack (1–2 mal wöchentlich) und Amorolfin-Creme (jeden 2. Tag) als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie ein. Trotz weiterer Verbesserung war das Ergebnis nach 9 Monaten noch nicht zufriedenstellend, so dass die adjuvante Gabe von Itraconazol (50 mg/die) ab Februar 2017 über 4 Wochen, gefolgt von einer Einnahme von 2 Kapseln Itraconazol pro Woche (2 x 50 mg / Woche), als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie durch- geführt wurde. Die Verordnung in 2017 belief sich auf insgesamt 90 Kapseln Itraconazol. Die Nd:YAG-Lasertherapie wurde im Jahr 2017 3 mal durchgeführt. Regelmäßige Laborwertkontrollen fielen seitens der Leberenzymwerte ohne Erhöhung aus. Die Zehen D I-III rechts und D I links sind nun fast komplett frei von weißlicher Zeichnung, so dass bei der nächsten geplanten Wiedervorstellung das Absetzen der Itraconacolgabe vorgesehen ist.

Abb. 2a: Ermittlung des Durchschnittsalters der 35 Patienten, die mittels Amorolfin Lack, Amorolfin Creme und Nd:YAG-Laser behandelt wurden. Bei den Frauen sind es 57,7 Jahre (Links), bei den Männern 55,6 Jahre (Rechts).

 

Abb. 2b: Darstellung der Ausgangswerte des Onychomycosis severity index (OSI) nach Carney et al. 2011 (20), zu Beginn (1) und zu den Untersuchungsterminen nach 3 Monaten (2), 6 Monaten (3) und 9 Monaten (4). Zu Beginn der Untersuchung wurde bei den Männern ein durchschnittlicher Wert von 15,63, bei den Frauen von 12,13 und in der Gesamtbetrachtung (Mittlere Linie) von 13,88 bestimmt. Die entsprechenden Werte sind für Männer (Oben) und Frauen (Unten) separat dargestellt. Die Werte zeigen eine kontinuierliche Abnahme nach 3 (OSI=10,72), 6 (OSI=9,87) und 9 (OSI=8,54) Monaten für die Gesamtgruppe.

 

DISKUSSION UND ZUSAMMENFASSUNG

Der Einsatz der 1064-nm-Lasertherapie bei Onychomykose existiert nun fast 8 Jahre [4]. Es gibt immer noch kritische Stimmen bei Experten, Behandlern, Krankenkassen und bei den Patienten. Wir konnten früh diese Therapieoption anwenden und ein verbessertes Protokoll mit einer Konditionierung der Nägel vor der Lasertherapie und einer kontinuierlichen externen Anwendung von Antimykotika-Creme, jeden 2. Tag, mit Erfolg einsetzen [5–7].

Abb. 3a-d: 57-jähriger Patient mit Onychomykose an den Zehenägeln nach einem Trauma. Der Patient ist Sportler und hat seit dem Beginn der Erkrankung ein langsames, unaufhörliches Zurückweichen des Nagelbetts am linken Großzehennagel bemerkt. Der Befund vor Beginn der Therapie mit dem Nd:YAG-Laser PinPointTM Footlaser und Terbinafin-Creme (Münchner Modell) im Jahr 2013 nach einer podologischen Behandlung ist dargestellt (Abb. 3, Oben). Darstellung aller Zehennägel im Verlauf der Therapie bis 2017 (Unten). Die Befunde des dystrophischen linken Großzehennagels sind teils in einer Vergrößerung dargestellt (Rechte Seite).

 

Nun sind viele Patienten aus unseren Händen entlassen, wenige sind nach längerer Zeit zu einer erneuten 1064-nm-Lasertherapie zurückgekehrt. Beispielsweise stellen sich zwei Skilehrerinnen jedes Jahr nach der Wintersaison zur Lasertherapie der Onychomykose vor, da nur so eine systemische Therapie bei ihnen vermieden werden kann. Bei etwa 10 – 15% unserer Patienten erleben wir dennoch einen protrahierten, auch weniger zufriedenstellenden Verlauf. Unsere Bemühungen zielen nun genau auf diese, teils scheinbaren Therapieversager ab, um den Nagelstatus zu halten, oder zu verbessern, und um die Grenzen der Therapie der Onychomykose mit dem Nd:YAG-Laser zu erreichen. Hierzu wird in unseren Praxen auch weiterhin zunächst das Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose eingesetzt (Tab. 1). In dieser Arbeit sind zwei Möglichkeiten zur Intensivierung des Münchner Modells dargestellt.

 

 

STUDIENLAGE

Die Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose erfreut sich eines zunehmenden internationalen Interesses. In der medizinischen Datenbank Pubmed findet man auf die Suchbegriffe Onychomykose und Laser mehr als 150 Einträge, davon sind über 30 Übersichtsarbeiten und über 30 Studien, letztere jedoch mit sehr unterschiedlichem Ansatz und variablen Qualitätsansprüchen. Es sind nun auch 2 größere Übersichtsarbeiten (Meta-Analysen) erschienen, die die Wirksamkeit und therapeutische Relevanz vieler Studien besprechen [18, 19]. Beide kommen zu einem positiven Ergebnis, obwohl die Aufgabe die entsprechenden publizierten Anwendungsbeobachtungen und Studien zu vergleichen, nicht einfach ist. Diese wenden keineswegs die gleichen Therapieansätze an. Zunächst wurde sehr positiv über Erstanwendungen von sehr verschiedenen Geräten berichtet, die auch als Grundlage für eine Anerkennung vor der Food and Drugs Administration, (FDA 510(k)) dienen sollten [4, 8, 21, 32]. In Europa besteht die CE-Zulassung für diese Indikation. Die Nd:YAG-Geräte PinPointeTM Footlaser (Fa. Cynosure), GENESIS plus (Fa. Cutera) waren die ersten Nd:YAG-Laser die für die Therapie der Onychomykose FDA-clearance erhielten [7, siehe Tab. 4]. Es wurden nun seit 2009 sehr unterschiedliche Geräte mit wenig vergleichbarem Anwendungsmuster, zumeist ohne eine Konditionierung der Zehennägel vorab, und mit unterschiedlichsten Wellenlängen, Eindringtiefen, Energiecharakteristiken, Dosisleistungen und Spotgrößen verwendet [4–17].

Abb. 4a: Darstellung der Zehennägel eines 66-jähriger Patienten. Eine Therapie nach dem Münchner Modell wurde durchgeführt, zuletzt mittels Amorolfin Nagellack und Amorolfin Creme als Ko-Therapie. Ab dem 10. Januar 2017 erfolgte die zusätzliche orale Gabe von Itraconazol (50 mg/die) über 4 Wochen, gefolgt von der Einnahme von 2 Kapseln Itraconazol (2 x 50 mg) pro Woche, als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie. Nach etwa 3, 6 und 9 Monaten kontinuierliche Verbesserung des Nagelbefundes mit gesundem Herauswachsen der Nägel, insbesondere D I, mit Ausbildung einer Verbindung zum Nagelbett (siehe Abb. 4A, 15. November 2017, unten rechts).

 

Erst ab 2012 gab es größere Anwendungsstudien, mit und ohne Vor- und / oder Nachbehandlung, bei weiterhin sehr unterschiedlichem Charakter des Einsatzes der diversen Laser (Intervalle von einer Woche bis 3 Monate, unterschiedliche Nachbeobachtungszeiträume) [21–33].

Abb. 4b: 70-jähriger Patient mit Diabetes Typ II und schwerer Onychomykose an mehreren Zehennägeln. Wir setzten die äußerliche Therapie mit Amorolfin Nagellack (1-2mal wöchentlich) und Amorolfin Creme (jeden 2. Tag) als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie ein. Trotz weiterer Verbesserung war das Ergebnis nach 9 Monaten noch nicht zufriedenstellend, sodass die adjuvante Gabe von Itraconazol (50 mg/die) ab Februar 2017 über 4 Wochen, gefolgt von einer Einnahme von 2 Kapseln Itraconazol pro Woche (2 x 50 mg/Woche), als begleitende Therapiemaßnahme zur regelmäßigen Nd:YAG-Lasertherapie durchgeführt wurde. Die Zehen D I-III rechts und D I links sind nun fast komplett frei von weißlicher Zeichnung (siehe Abb. 4B, 07. November 2017, unten rechts).

 

Francuzik und Mitarbeiter konnten nach sorgfältiger Auswertung und kritischer Betrachtung der Daten von 2009 bis einschließlich 2014 einen deutlichen positiven Tenor mit Ansprechraten um 50% in einer Meta-Analyse beschreiben [18]. Die Anzahl der Laseranwendungen in Intervallen schwankte jedoch in den Studien zwischen einer einzigen und fünf. Auch hinsichtlich der Energiequelle und der Wellenlänge wurden neben den Nd:YAG-Lasern mit 1064 nm nun auch längerwellige [26, 33] und kurzwelligere Systeme [32] untersucht. Diodenlaser kamen auch zur Anwendung [21]. Deren Ergebnisse erscheinen jedoch nicht so vielversprechend.

 

 

Die insgesamt positiven Ergebnisse für die Lasertherapie der Onychomykose wurden von neueren, auch kontrollierten und randomisierten Studienansätzen nun überwiegend bestätigt [21–32]. Anders herum, eine negative Aussage zur Wirksamkeit der Lasertherapie der Onychomykose war oft abhängig vom Studiendesign, einer Konditionierung vorab, vom Gerät, Anwendungsintervall und auch dem Beobachtungszeitraum [12–14, 30, 33]. Besonders die Versuchsansätze ohne vorherige Abtragung von weißlichem Nagelmaterial als Konditionierung mit zu kurzem Behandlungszeitraum (1–3, 1–5 Monate), verglichen mit einer längeren Beobachtungszeit (12 Monate) und möglicherweise einem insuffizienten Behandlungprotokoll kamen zu ungünstigeren Ergebnissen. Zum Beispiel berichteten Karsai et al. nur über die Resultate an einem Endzeitpunkt der Studie nach 12 Monaten. Nach einer Behandlungszeit von 3–5 Monaten wurden die Zielpunkte negative Pilzkulturen und OSI-Daten dann nur nach 12 Monaten beurteilt [30]. Die Studie hatte keine Ergebnisse nach 6 und 9 Monaten erhoben oder gezeigt. Somit diente die Auswertung nach einem Jahr nach unserer Erfahrung eher dem Warten auf die zu erwartende Verschlechterung nach einer inkompletten Therapie oder auf ein Rezidiv. Die Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose kann immer nur den Zustand während und kurz nach der Therapie mittels Thermolyse beeinflussen und nicht das zukünftige, erneute Wachstum der Pilze 9 Monate später.

 

 

Somit haben nun mehrere Arbeiten indirekt oder direkt das Vorgehen unserer Arbeitsgruppe seit 2010 – nach dem Münchner Modell – mit einer äußerlichen Ko-Therapie und therapeutischen Intervallen von 2–4 Monaten sowie längeren Nachbeobachtungszeiten bestätigt [18, 25, 28, 31]. Wanitphakdeedecha und Mitarbeiter evaluierten 35 Patienten nach einer Nd:YAG- Lasertherapie nach 4 Behandlungsterminen in wöchentlichen Abständen nach 1, 3 und 6 Monaten. Wenn keine Verbesserung und/oder Pilzfreiheit gefunden wurde, erfolgte ein erneuter Behandlungszyklus [28]. Dieses stufenweise Vorgehen, ähnlich dem Münchner Modell, erscheint sinnvoll, um ein anhaltendes für die Patienten erfreuliches Ergebnis zu erzielen.

 

 

Als ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt sollte auch die Auswahl der Studienpatienten diskutiert werden. Faktoren wie Alter, Nebenerkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes mellitus (Fall 3, diese Studie, Abb. 4b), Art der Pilze und Typ der Mykose (Fall 1, diese Studie, Abb. 3) spielen hierbei eine Rolle. Im Vergleich der Patientenkollektive findet man sicher auch deutliche Unterschiede bezüglich des Therapieerfolges und der -geschwindigkeit zwischen zum Beispiel einem Schwerpunktzentrum für Diabetes mellitus [34] und einer dermatologischen Großstadtpraxis [5–7]. Leichte und mittelschwere Onychomykose bei jüngeren Patienten mit besserer Gefäßversorgung und guter Compliance sind mit Sicherheit einfacher zu therapieren.

Abb. 5: Schematische Darstellung der Kombinationstherapie aus äußerlichen Therapiemaßnahmen (External therapy, linke Seite), systemischer Tablettengabe (Internal therapy, rechte Seite) und Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose (Nd:YAG, Unten). Die entsprechenden Überlappungsbereiche sollen eine gemeinsame, verstärkende Wirkung symbolisieren (Schnittmengen). Kommen alle drei Therapieformen zusammen, so ist von einer weiter verstärkten synergistischen Wirkung auszugehen (Mitte: Best results).

 

FORM FOLLOWS FUNCTION

Die Indikationsstellung für den Einsatz des Nd:YAG-Laser ist ähnlich wie für die systemische Therapie. Grob gilt, ist die Nagelplatte über ein Drittel bis zur Hälfte befallen, kann eine rein äußerliche Therapie allein keine Wirkung mehr zeigen. Je nach Alter der Patienten und Art des Befalles kann es aber auch not- wendig oder vorteilhaft sein, bereits bei geringerem Befall mittels Nd:YAG-Laser zu behandeln. Ein besseres therapeutisches Ansprechen kann heute auch bei einer regelmäßigen Konditionierung der befallenen Nägel mittels podologischer Vorbehandlung erwartet werden, wie dies auch für die systemische Therapie relevant ist [35]. Im Gegensatz hierzu bestehen nach unseren Erfahrungen eher Nachteile bei regelmäßigem Einsatz einer Ablösung von Nagelmaterial durch Urea-haltige Externa vor der Nd:YAG-Lasertherapie: 1.) Da kein Nagelwachstum, sondern die Reduktion von Nagelmaterial erreicht wird. 2.) Da die milchig-trübe Nagelsubstanz nach Urea-Behandlung keine gute Durchdringung mittels 1064-nm-Nd:YAG-Laser zulässt. 3.) Da sich der formende, wachsende Nagel als Schiene ausbreiten soll, um das Nagelbett erneut zu bilden, um später wieder eine Abdichtung an den Kanten zu ermöglichen. 4.) Da besonders Frauen die vorhandene Nagelsubstanz schätzen, um im Sommer die Nagelplatten lackieren zu können.

 

 

Bei uns tragen die Patienten über die gesamte Behandlungs- zeit hinweg morgens, alle zwei Tage, eine antimykotisch wirksame Creme auf die Haut der Vorderkante des Zehennagels und des Paronychiums auf. Eine Creme ist vorteilhaft, weil dadurch ein Depot-Effekt entsteht. Durch das langsam sich verteilende Antimykotikum werden die Spalten an der Nagelkante und auch Socken und Schuhe gleichzeitig in Kontakt gebracht.

 

 

Bei vollständigem Befall der Nagelplatte dauert es über 1 Jahr bis ein gesunder Zehennagel unter der Kombinationstherapie aus Nd:YAG-Lasertherapie und äußerlicher Anwendung von Antimykotika herauswachsen kann. Die gleiche Zeit würde auch das Nagelwachstum unter systemischer Antimykotika-Therapie benötigen. Nur wenn das gesunde Nagelwachstum stärker ist und die Nagelplatte wieder stabiler wird, ist es möglich, dass die Großzehennägel nach vorn wachsen und die Flanken durch Auflage an den Seiten den Nagel wieder zu einer geraden Platte wachsen lassen (Form follows function). Wir konnten in vielen Fällen beobachten, dass initiale Turmnägel (pincer nails) mit zentraler Rundung, Aufweichung und Hyperkeratose darunter, unter der Therapie wieder flacher wurden und die Hyperkeratosen sich zurückgebildet hatten. Gerade weiche Nägel mit zentralem Hohlraum und krümeligen Material stellen ein „perfect gap“ für den Fortbestand einer Onychomykose dar. Umgekehrt kann ein wachsender, fester Nagel das Nagelbett wieder langsam ausbilden, ähnlich einem Gletscher, dem nach dem Vorrücken des Eises wieder das Geröllbett und festeres Gestein folgt. Unser extremstes Beispiel hierfür ist in der Abbildung 3 dieser Arbeit vorgestellt (Beispiel Patient Fall 1, diese Studie). Bei dem 57-jährigen Patienten hat es nun über 4 Jahre gedauert, bis etwa ein Drittel der Strecke des Nagelbetts sich erneut unter der Nd:YAG-Therapie nach dem Münchner Modell ausgebildet hatte. Der Durchführung einer systemischen Antimykotika-Therapie – über diesen langen Zeitraum hinweg – hätte der Patient nicht eingewilligt.

 

 

NEBENWIRKUNGEN

Bei der Verwendung der Nd:YAG-Laser (PinPointeTM, Fa. Cynosure, USA und GENESIS plus, Fa. Cutera, USA) nach dem Münchner Modell ist es in keinem Fall zu einer nennenswerten Nebenwirkung gekommen. Die Durchführung der Nd:YAG-Lasertherapie sollte in allen Fällen ohne Anaesthesie und unterhalb der Schmerzschwelle durchgeführt werden. Somit liegt es an der Interaktion des Behandlers mit dem Patienten auf diese hinzuweisen und die Lasertherapie bei Auftreten von Hitzegefühl sofort zu unterbrechen. Das verlassene Areal kann nach einigen Minuten abkühlen und dann erneut aufgesucht und mit dem Hitzestrahl behandelt werden. Die Vermeidung von Schmerzen hängt somit überwiegend vom Behandler ab, nicht vom angewandten Lasersystem. Schmerzen unter der Therapie bedeuten nicht, dass diese besser wirkt und sollten unbedingt vermieden werden. Der Nd:YAG-Laser PinPointeTM Footlaser (Fa.Cynosure) hat einen vergleichsweise kleinen Spot und eine schnelle Pulsfrequenz (20 Impulse pro Sekunde). Dies bedeutet, dass dieser länger schmerzfrei arbeitet als fast alle anderen 1064-nm-Laser, insbesondere die Long-pulsed-Nd:YAG-Laser und kann somit mehr Impulse durch/ unter die Nagelplatte senden ohne Hitze oder Schmerzen zu generieren. Das System GENESIS plus (Fa. Cutera) sendet 1064-nm- Strahlen in einem vergleichsweise größeren Spot und mit langsamerer Pulsfrequenz und ist individuell regelbar. Hierdurch kann es tiefer eindringen und stärker eingestellt werden. Eine externe Temperaturanzeige hilft dem Behandler vor Erreichen der Schmerzschwelle die Zehe zu wechseln.

 

 

Sollte die Kontrolle des natürlichen Schmerzreflexes herab- gesetzt sein oder fehlen, würden wir in einem vorsichtigeren Modus arbeiten und die Zehennägel etwas schneller wechseln. Die Anwendung der 1064-nm-Lasertherapie bei Patienten mit Polyneuropathie, mit oder ohne Diabetes mellitus, hat so in unseren Händen nie zu unerwünschten Nebenwirkungen geführt. Am meisten Vorsicht ist bei Zehen geboten, die eine schwer- wiegende Gefäßerkrankung oder eine floride Infektion aufweisen, oder nah an einer Gangrän stehen, wie beispielweise bei einer systemischen Sklerodermie oder einer schwerwiegenden arteriellen Durchblutungsstörung. In diesen Fällen würde eine Kontraindikation bestehen, da bei Sistieren der Durchblutung Hitzeschäden am Gewebe nicht auszuschließen sind.

 

 

SYSTEMISCHE THERAPIE

Die Gabe von systemischen Antimykotika kann allein, oder in einer Kombinationstherapie mit der Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose zu gesundem Nagelwachstum und Ausheilung ei- ner Onychomykose führen. Dabei sind Therapieversagen und Rezidive durch zu kurze Einnahme (Residualmykose) und Absetzen aufgrund von unerwünschten Nebenwirkungen häufig [36]. Auch nach der Gesundung des Nagels nach einer systemischen Therapie können, je nach Disposition und erneuter Exposition, ohne eine Rezidivprophylaxe erneute Nagelveränderungen im Sinne einer Onychomykose entstehen.

 

 

Die Kombinationstherapie der Nd:YAG-Lasertherapie mit systemischer Antimykotikagabe und Nd:YAG-Lasertherapie wurde von Xu und Mitarbeitern untersucht. Die Effizienz einer Kombinationstherapie aus Long-pulsed-1064-nm-Laser mit und ohne oraler Terbinafingabe wurde analysiert [37]. Nach 4, 8, 12, 16 und 24 Wochen wurden die Patienten wieder einbestellt und die Gruppe mit der Kombinationstherapie zeigte ab der 12. Woche eine deutliche Überlegenheit hinsichtlich der therapeutischen Wirkung. Auch die mykologischen Untersuchungen fielen nach 12 Wochen bei den Patienten mit der Kombinationstherapie günstiger aus. Auch Li und Mitarbeiter haben die Kombination aus Nd:YAG- Lasertherapie und systemischer Antimykotikagabe untersucht. Hierzu diente eine Vergleichsstudie mit Itraconazol-Tabletteneinnahme und mit Itraconazol-Tabletteneinnahme plus Lasertherapie an 84 befallenen Nägeln [38]. Die Ergebnisse wiesen auf eine statistisch signifikante, additive Wirkung mit Verbesserung des Befundes bei der Kombinationstherapie hin. Dies galt besonders für die schweren Fälle. El-Tatawy und Mitarbeiter verglichen eine 4-malige Therapie mit einem Long-pulsed-Nd:YAG-Laser mit einer Terbinafin-Tabletteneinnahme. Die klinischen Befunde nach 6 Monaten zeigten keinen Vorteil für die Tabletteneinnahme. Der Therapieverlauf und der Beobachtungszeitraum wurden jedoch möglicherweise zu kurz gewählt [39].

 

 

Wir sehen auch bei unseren Patienten in dieser Arbeit, dass durch zusätzliche Therapiemaßnahmen, die vorab einzeln Wirksamkeit aufwiesen – nach Ausschluss von Kontraindikationen – die gemeinsame Anwendung zu einer additiven Verbesserung der therapeutischen Situation führen kann (Abb. 5).

 

 

Sehr wichtig ist es, wenn man eine „Heilung“ von dem Übel der Onychomykose mit Nagelveränderungen erreichen will, wie es derzeit diskutiert wird [40], dass die Aufklärung der Patienten zur Weiterführung einer äußerlichen Antimykotikatherapie im Sinne eines pro-aktiven Vorgehens bei den meisten Menschen erfolgen muss. Nach Abschluss der Therapie sollte bei erneutem Beginn einer Onychomykose flugs eine Wiedervorstellung beim Therapeuten erfolgen.

Korrespondenz-Adresse

Priv.-Doz. Dr. med. Gerald Messer
Facharzt für Dermatologie
Brienner Straße 14
D-80333 München
+49 (0)172 8983746
dr.gerald.messer@t-online.de
www.Hautarzt-Messer.de

Conflict of Interests

None

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